Diuretics in Thailand
1. Carbonic anhydrase inhibitor: acetazolamide (Diamox) (ใช้ในต้อหิน), Methazolamide
2. Osmotic diuretics : mannitol (trauma,สมองบวม)
· ออกฤทธิ์ที่ proximal tubule
3. Loop diuretics * : furosemide (Lasix), bumetanide (Bumex), ethacrynic acid and Torsemide(Unat)
· Block Na-K-Cl transporter ที่ loop of Henle
4. Thiazide diuretics : HCTZ,Indapamide(Natrilix),Tripamide(Normonal)
· Block electroneutral NaCl transporter ที่ distal convoluted tubule
5. K+-sparing diuretics : Amiloride,Triamtrene ,spironolactone*(ไม่ใช้ใน HTN ,ใช้HF)
· Amiloride,Triamtrene block Na+ channel ที่ collecting tubule
· มีฤทธิ์ขับปัสสาวะอ่อนๆ
· Interfere with Na-K exchange (ผลัก Na+ ออก ดึง K+เอาไว้)
· spironolactone ออกฤทธิ์ที่ aldosterone receptor
Adverse Effects of Diuretics
1. Hyponatremia
· ถ้าหากใช้ยาขับปัสสาวะแล้ว เหนี่ยวนำให้เกิด Na+ ในเลือดต่ำ ก็จะเป็นผลข้างเคียงที่รุนแรง
· พบมากในสตรีสูงอายุ อาจจะพบ 2 สัปดาห์แรกที่ใช้ยา
· Thiazide *** เกิดมากกว่า loop diuretics
Management:· ถ้าเกิดเล็กน้อยไม่แสดงอาการที่รุนแรง ก็หยุดยา จำกัด ปริมาณ free water ที่ได้รับเข้าสู่ร่างกาย, จำกัดปริมาณน้ำ เพราะยิ่งเอาน้ำเข้า มันก็จะ dilute ความเข้มข้นของ Na+ ที่อยู่ในร่างกาย (Na+ก็จะยิ่งต่ำลงไปอีก) ,ป้องกันการสูญเสีย K+
· อาการที่พบได้: อาการชัก (seizures)
· การรักษาไปตามสภาวะฉุกเฉินที่เกิดขึ้น
2. Hypokalemia
· K+ ในเลือดต่ำมักจะพบใน loop diuretics และ Thiazide
· ผู้ป่วยที่ใช้ยาขับปัสสาวะ 2 นี้ในสัปดาห์แรก ถ้าหากไม่ได้ K+ supplement
· Thiazide K+ ในเลือดลดลงได้ประมาณ 0.6 mmol/L
Furosemide K+ ในเลือดลดลงได้ประมาณ 0.3 mmol/L
กลไกการเกิด
· ตามกลไกของยาขับปัสสาวะที่ขับ K+ ออก
· ตามกลไกของยาขับปัสสาวะที่ขับ K+ ออก
· ความสำคัญทางคลินิกของระดับ K+ ที่ลดลง ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่อาจจะมีเกี่ยวข้องกับการทำให้เกิด ventricular ectopy ได้
· K+ ในเลือดลดลง < 3 mmol/L ไม่ค่อยพบใน Thiazide จะพบมากใน Loop diuretics ** หรือ Carbonic anhydrase inhibitor**
· ถ้าเกิด Hypokalemia โดยที่ K+ ในเลือดลดลง < 2.5 mmol/L อาการที่จะพบคือ diffuse muscle weakness (กล้ามเนื้ออ่อนแรง),diaphragmatic paralysis,rhabdomyolysis,acute renal failure
3. Hyperkalemia
· K+-sparing diuretics และ spironolactone***
เกิดได้เมื่อ
- GFR ลดลงในผู้ป่วย: สูงอายุ, ได้รับ K+ supplement,ได้รับ Salt substitutes
- ACEIs,ARBs,
- NSAIDs
- Heparin
- ภาวะ Acidosis
- Hyporeninemic hypoaldosteronism
4. Hypomagnesemia
· โดยปกติ 30% ของ Mg ที่ถูกกรองออกไปจาก Glomerulus จะถูก reabsorb กลับเข้ามา
· แต่ loop diuretics สามารถยับยั้งการ reabsorb ของ Mg บริเวณ loop of Henle ได้
· การใช้ Thiazide และ loop diuretics นานๆ อาจทำให้ plasma mg ลดลงประมาณ 5-10%
· พบบ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ,ใช้ยามานานมากและใช้ยาขนาดสูงๆ
· มักจะพบร่วมกับ hypo Na และhapo K ในผู้ป่วยที่ใช้ diuretics
· อาการที่พบได้: ซึม,กล้ามเนื้ออ่อนแรง, refractory hypokalemia (K+ ต่ำแบบที่แก้ไขไม่ได้), hypocalcemia, Atrial fibrillation
Metabolic Abnormalities
5. Hyperglycemia
· การใช้ Thiazide *** นานๆ อาจทำให้เกิด impairs glucose tolerance เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะเบาหวานได้
· Hyperglycemia และ Carbohydrate intolerance อาจจะมีความเกี่ยวข้องกับการเกิด Hypokalemia จากยาขับปัสสาวะ ซึ่งมีผลไปยับยั้งการหลั่ง insulin จาก B-cell และลด ECF volume และลด cardiac output ได้ .: Hypo K+ ทำให้ Hyperglycemia ตามมา
· Glucose intolerance (Hyperglycemia) จากยาขับปัสสาวะเป็น dose related (ขึ้นกับขนาดยา)
· ไม่ค่อยพบ ใน loop diuretics
6. Hyperlipidemia
· การใช้ Thiazide และ loop diuretics สามารถเพิ่ม plasma cholesterol 4-14% และทำให้ระดับTG,LDL,VLDL สูงขึ้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับ blood volume ที่ลดลง
· การศึกษาระยะยาวพบว่า cholesterol ไม่เปลี่ยนแปลงหลังใช้ 1 ปี
7. Hyperuricemia
· Thiazide *** ทำให้ serum urate เพิ่มขึ้น 35% อาจเกี่ยวข้องกับการขับ urate ออกทางปัสสาวะ ที่ไปลด urate clearance และเพิ่มการขับน้ำออกอีกด้วย
· Hyperuricemia เป็น dose related (ขึ้นกับขนาดยา) แต่ไม่ทำให้เกิดเก๊าท์ เว้นแต่ผู้ป่วยเคยเป็นเก๊าท์อยู่แล้วหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆร่วมด้วย ที่พร้อมจะเป็นเก๊าท์ เมื่อใช้ยาก็จะเกิดได้ง่ายขึ้น
· จะเกิด gouty attack ต้องมี serum urate >12-14 mg/dL
Other Adverse Effects
8. Impotence สมรรถภาพทางเพศลดลง
· Thiazide เกิดได้มากกว่า > Placebo 22 เท่า
· B-Blocker เกิดได้มากกว่า > Placebo 4 เท่า
· ไม่ทราบกลไกแน่นอน แต่คาดว่าไม่เกี่ยวข้องกับ K+ และ BP ที่ลดลง
9. Ototoxicity *** พิษต่อหู
· Loop diuretics * เกิดได้เยอะสุด เกิดแล้วผันกลับได้ reversible (หยุดยาแล้วหาย)
· Loop diuretics มีฤทธิ์ inhibits Na+/K+/2Cl- cotransport system และเกี่ยวข้องกับเซลล์ที่เกี่ยวกับการได้ยิน และทั้งยังลดปริมาณน้ำใน endolymph (มีหน้าที่รับสัญญานเสียง)
· Ototoxicity มักพบภายใน 20 นาที หลังจาก infuse ยา (สัมพันธ์กับอัตราเร็วในการ infuse ยา และ peak serum concn (ระดับยาในเลือด))
· Furosemide ที่ให้แบบ infuse ต้องไม่เกิน 4 mg/min
· serum concn maintained < 40 mcg/mL
Drug Allergy
· Photosensitivity dermatitis : แต่พบได้น้อยใน thiazide และ furosemide
· HCTZ พบได้บ่อยกว่า thiazide ตัวอื่น
· คนไข้ที่แพ้ยา sulfonamide มีโอกาสจะแพ้ diuretics ยกเว้น ethacrynic acid
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น