Heart Failure I

INTRODUCTION: หัวใจล้มเหลว (HF) เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและขยายกว้างในอเมริกา

-          มีผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวประมาณ 5 ล้านราย

-          พบ 1% ในคนอายุ 50 ปี ,5% ในคนอายุ ≥75 ปี และ 25% ในคนอายุ≥ 85 ปี

-          ทุกปีจะมีผู้ป่วยเพิ่มประมาณ 550,000 ราย

-          ในปี 2001 ผู้ป่วยเกือบ 53,000 ราย เสียชีวิต โดย HF เป็นสาเหตุหลัก

หัวใจล้มเหลวเป็นสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้สูงอายุส่วนใหญ่

-          มีโอกาส เป็น HF 10 ใน 1000 เมื่ออายุ 65 ปีขึ้นไป

-          HF ใช้ค่าใช้จ่ายสำหรับการวินิจฉัยและการรักษามากกว่าโรคอื่น ๆ

-          มีการประเมินว่าในปี 2005 รวมค่าใช้จ่ายในการรักษาและค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากค่ารักษาทั้งหมด 27.9 พันล้านเหรียญสหรัฐ

-          ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้เฉพาะการใช้ยา คิดเป็นเงิน 2.9 พันล้านเหรียญสหรัฐ

Incidence of HF by age and sex

     -     เมื่อแก่ขึ้น   ญ> ช   

Definition of HF:

        ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นกลุ่มอาการซึ่งมีสาเหตุจากความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ อาจเกิดจากมีความผิดปกติของโครงสร้าง หรือการทำหน้าที่ของหัวใจก็ได้ มีผลทำให้ไม่สามารถรับเลือดกลับเข้าสู่หัวใจหรือสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้ตามปกติ

“หัวใจไม่สามารถทำงานเพื่อสูบฉีดเลือดและ O₂ ออกไปให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายได้”

“ Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure”

          Congestive Heart Failure ภาวะหัวใจวายเลือดคั่ง เป็นสับเซตของ HF (ในHF ไม่จำเป็นต้องเป็น Congestive Heart Failure)

สาเหตุของ HFในโลกตะวันตก

1. โรคหลอดเลือดหัวใจ  [Coronary artery disease]
2. โรคความดันโลหิตสูง [hypertension]
3. กล้ามเนื้อหัวใจโป่งพอง [dilated cardiomyopathy]

สาเหตุอื่น ๆ

1.      โรคหลอดเลือดหัวใจ  (Coronary artery disease)

2.      โรคความดันโลหิตสูง (hypertension)

3.      โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital Heart Disease)

4.      โรคที่เกี่ยวกับเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial disease)

5.      ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดตีบ (tricuspid stenosis)

6.      ภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism)

7.      โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ  (Valvular function defects)

8.      โรคหัวใจขาดเลือด   Myocardial Infarction

9.      กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis)

10.  หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias)

11.  โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (Cardiomyopathy)

12.  โรคโลหิตจาง (Anemia)

13.  ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)

แบ่งได้เป็น

1.      left vs right HF

2.      high vs low output HF

3.      Diastolic vs Systolic dysfunction

1.      left vs right ventricular failure

-          พบแบบนี้เป็นส่วนใหญ่

-          สาเหตุส่วนใหญ่ของหัวใจข้างขวาล้มเหลว คือ หัวใจข้างซ้ายล้มเหลว

-          ภาวะหัวใจเวนตริเคิลวายด้านซ้าย(จะรับเลือดที่เต็มไปด้วยO₂จากปอด ส่งไปเลี้ยงร่างกาย) มีผลทำให้เวนตริเคิลซ้ายไม่สามารถบีบเลือดออกมาเลี้ยงร่างกายได้เต็มที่จึงทำให้เลือดคั่งที่ปอด เกิดน้ำท่วมปอด

-          ภาวะหัวใจเวนตริเคิลวายด้านขวา (จะรับเลือดจากร่างกายส่งไปฟอกที่ปอด)ไม่สามารถส่งเลือดไปฟอกที่ปอดได้  ทำให้มีเลือดดำคั่งในระบบไหลเวียน

-          จะรู้ได้ยังไงว่าเป็น left vs right HF ?

อาการของหัวใจข้างซ้ายล้มเหลว

:     เหนื่อยเวลาออกแรง (Dyspnea on Exertion : DOE)

:     หายใจลำบากเป็นพักๆในตอนกลางคืน (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea : PND)

:     หายใจลำบากในท่านอนราบ (Orthopnea)

อาการของหัวใจข้างขวาล้มเหลว

;    เหนื่อยเวลาออกแรง (Dyspnea on Exertion : DOE)

;    ตับโต (Liver Enlargment)

;    ท้องมาน (Ascites)

;    ขาบวม 2 ข้าง (Edema both legs)

2.      Low vs High Output failure

-          HF ส่วนใหญ่เป็น low output, ♥fⁿ ไม่ดี ,pump ไม่ดี เป็นแม้ในขณะพัก

-          ♥ บีบตัวดี  fⁿ ดี แต่มีอาการทางclinic เป็น HF พบในผู้ป่วย

Hyperthyroidism Anemia AV fistula or beriberi.

                 

3.      Systolic vs Diastolic dysfunction

a. Systolic heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการบีบตัว (Contraction or

Inotropy) สูบฉีดเลือดออกจากหัวใจห้องล่าง ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง มักเรียกภาวะที่เกิดขึ้น

b. Diastolic heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการคลายตัว (Relaxation or

Lusitropy) ของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือ ความผิดปกติอื่นๆที่ทำให้การกลับคืนของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจเป็นไปได้น้อยลง (เช่นลิ้นหัวใจตีบตัน เป็นต้น) ทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายไม่สามารถรับเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (Ventricular filling หรือ preload) ได้เต็มที่ ทำให้เกิดผลต่อเนื่องคือ cardiac output ลดลง

“ ดังนั้นต้องมีความสมดุลระหว่าง diastolic(รับเข้า/คลายตัว) และ Systolic (บีบออก)”

A1.สาเหตุของ Left ventricular (LV) systolic dysfunction

• idiopathic dilated cardiomyopathy (หัวใจคลายตัวมากผิดปกติ)
• Valvular heart disease(ลิ้นหัวใจข้างซ้ายผิดปกติ)
• Hypertension heart disease
• toxin-induced cardiomyopathy (ie, doxorubicin and alcohol)
• Congenital Heart Disease(โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด)

A2.สาเหตุของ Right ventricular (RV) systolic dysfunction

• มักเป็นผลมาจากห้องซ้ายล้มเหลว
• และเป็นผลมาจาก

-          RV infarction (กล้ามเนื้อหัวใจตาย)

-          Pulmonary Hypertension (แรงดันในปอดสูงกว่าปกติ)

-          Chronic severe tricuspid regurgitation (ลิ้นหัวใจรั่ว)

-          arrhythmogenic right ventricular dysplasia (♥เต้นผิดจังหวะ)

B.Diastolic LV dysfunction (ห้องล่างซ้าย fail ในขณะคลายตัว)

          มักพบในคนที่มีความดันโลหิตสูงนานๆ หรือโรคหัวใจขาดเลือด ( ischemic heart disease) “remodel ทำให้ขนาดหัวใจใหญ่ขึ้น, ถ้าเกิด dilate ผนังห้องหัวใจบางลง”

          มีสาเหตุตั้งแต่

หัวใจมีการบีบตัวอย่างจำกัด(restrictive),ผนังห้องหัวใจมีปัญหา (infiltrative), และกล้ามเนื้อหัวใจหนา ( hypertrophic cardiomyopathies)

                         

1) LV systolic dysfunction

          อาจมีสาเหตุจาก ischemic disease หรือ Nonischemic disease ก็ตาม ทำให้กน.หัวใจมีปัญหา  เกิดห้องหัวใจขยายออก  -> left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) สูงขึ้น -> รับปริมาตรมากขึ้น -> BP สูงขึ้นตามไปด้วย-> การบีบตัวลดลง -> Ejection fraction (EF) ต่ำลง

2) LV diastolic dysfunction 

Hypertrophic cardiomyopathy ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนา ขนาดของช่องภายในห้องหัวใจแคบลง โดยเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น ทำให้ผนังหัวใจไม่ยืดหยุ่นและการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติไป จึงทำให้เกิด diastolic heart failure.

Restrictive cardiomyopathy ผนังกล้ามเนื้อหัวใจมีความยืดหยุ่นลดลง บีบตัวได้จำกัด ไม่สามารถที่จะคลายตัวได้อย่างปกติ จึงทำให้เกิด diastolic heart failure -> LVEDVลดลงขึ้น -> EF สูงขึ้น

พยาธิสรีรวิทยาของ HF

·       ปริมาณเลือดที่ไปยังไต ลดลง (renal hypoperfusion)

·       มีการคั่งของ Na และ nitrogenous compound เนื่องจากการไหลเวียนที่ไตไม่ดี

·       การนำส่ง O₂ ไม่ดี

·       มีความผิดปกติของ Endothelium

·       พบการหายใจลำบากในท่านอนราบ เนื่องจาก  Jugular venous pressure เพิ่มขึ้น/

·       จากการคั่งของน้ำในปอด มีผลต่อการแลกเปลี่ยนอากาศภายในปอด

กลไกการปรับตัว :

·       กระตุ้น Renin–angiotensin และ adrenergic systems ให้ทำงานมากขึ้น ทำให้การหดตัวของหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น

     ; arterial vasoconstriction  เพิ่ม afterload,

       venous vasoconstriction เพิ่ม preload (load ของหัวใจที่รับเลือดกลับเข้า)

     = หัวใจทำงานหนัก เพราะร่างกายต้องปรับตัวเพื่อความอยู่รอด -> สุดท้าย เจ๊งเอง

·       เมื่อปรับตัวทำให้เพิ่ม LV mass (กน.หัวใจหนา) ,Blood volume เพิ่มขึ้นได้-> dilation ปรับเพื่อรับปริมาตรเลือดได้มากขึ้น เพื่อที่จะปั๊มได้มากขึ้น ทำให้เสียโครงสร้างของหัวใจ

·       นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มการทำงานของ sympathetic nervous system ตลอดเวลา ทำให้เกิด vascular resistance เพิ่มขึ้น  หลอดเลือดจะหดตัวหมดทั้งระบบ

“ร่างกายจะมีกลไกในการปรับตัวชดเชย (compensatorymechanisms) เพื่อรักษาระดับของ cardiac output ให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย หากการปรับตัวนี้ทำให้ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว”

Cardiac Output  คือค่าที่บอกถึงปริมาณของเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายภายใน 1  นาที 

ส่วน Stroke Volume จะหมายถึงปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย 1 ครั้ง หรือ 1 stroke นั่นเอง

โดยปกติแล้ว ค่า Cardiac Output จะมีค่า  = Heart Rate   x   Stroke Volume

หลักการรักษา HF

คนไข้ HF จะมีการ   เพิ่ม Preload(เนื่องจากมี blood volume เยอะ) เพิ่ม Afterload (vasoconstic)->หัวใจทำงานหนัก ให้คนไข้แย่ลง

*แก้ปัญหาโดย  ลด Preload (โดยลด blood volume,) ลด Afterload(ลดvasoconstic,ลดvascular resistance)  แล้วเพิ่มcontractibility

และเมื่อเลือดไหลเวียนไม่ดี, perfusion ไม่ดี CO น้อยลง ร่างกายจะ...

-          เพิ่ม P เพื่อให้ blood perfusion ในร่างกายดีขึ้น

-          เพิ่มการทำงานของหัวใจ  เพื่อให้ pumping ดีขึ้น

-          Constrict หลอดเลือด  เพื่อเพิ่ม P

-          กระตุ้น aldosterone เพื่อเก็บน้ำและเกลือมากขึ้น เพื่อเพิ่ม blood volume

     ทั้งหมดนั้นเป็นกลไกที่ย้อนกลับมาทำลาย LV fⁿ เป็นการปรับตัวที่ร่างกายกระทำได้เพื่อให้มีชีวิตอยู่

.: ยับยั้ง      A_II เช่น ACEI,ARB

              Sympathetic   เช่น  β- blocker 

              Aldosterone เช่น aldosterone antagonist

      ทำให้ชะลอความเสื่อม ของ LV ได้นานขึ้น

ลักษณะทางคลินิก

อาการและอาการแสดง

1. หายใจลำบาก,ไอขณะนอนราบ
2. อ่อนเพลีย,เหนื่อยขณะออกแรง
3. น้ำท่วมปอด: เสียงน้ำอยู่ในปอด
4. ไอมีเสมหะเป็นสีสนิม
5. เส้นเลือดที่คอโป่ง
6. ตับโต,ม้ามโต
7. ท้องมาน
8. ปัสสาวะตอนกลางคืน
9. โปรตีนรั่วในปัสสาวะ
10. นอนไม่หลับ
11. คลื่นไส้,อาเจียน
12. เบื่ออาหาร
13. วิตกกังวล
14. ขาและเท้าบวม

 ไม่จำเป็นต้องพบทุกอาการ

NYHA Functional Classification of HF

แบ่งระดับความรุนแรง เป็น

Class I:	ไมมีอาการใดๆ สามารถกระทํากิจกรรมปกติไดโดยไมมีอาการหายใจลําบาก หอบเหนื่อย
Class II:	มีขอจํากัดในการกระทํากิจกรรมปกติบางเล็กนอยโดยมีอาการเมื่อตองออกแรงมาก เช่น เดินไกล
Class III:	มีขอจํากัดมากพอสมควรในการกระทํากิจกรรมปกติ โดยมีอาการเมื่อตองออกแรงไมมากนัก เช่นเดินใกล้ๆ  , ขึ้นบันไดชั้นเดียว
Class IV:	หายใจลำบากเมื่อออกแรงเล็กน้อย และมีอาการขณะพักมีอาการขณะพัก

ระยะของหัวใจล้มเหลว stage of heart failure

ระยะ A     ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อHF แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพที่ชัดเจน และไม่มีอาการเช่น ผู้ป่วยความดันเลือดสูง เบาหวาน ได้รับยา cardiotoxic และมีประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจพิการ treat ตามโรคที่เป็น

ระยะ B    ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจแล้ว แต่ยังไม่เคยมีอาการหรืออาการ แสดงของภาวะหัวใจวาย เช่น Left  ventricular  hypertrophy  หรือ dilatation  ผู้ป่วยลิ้นหัวใจพิการ (ตีบ/รั่ว) และผูป่วย MI

ระยะ C    ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและกำลังมีหรือเคยมีอาการของภาวะหัวใจวาย เชน ผูป่วยที่มีอาการเหนื่อยหอบจาก LV systolic dysfunction และผูป่วยที่ไมมีอาการใดๆ หลังไดรับการรักษาด้วยยา (NYHA class I)

ระยะ D    ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจขั้นรุนแรง (ระยะสุดท้าย)   มีอาการแม้ในขณะพัก แม้ได้รับการรักษาทางยาอย่างเต็มที่ (และอาจต้องรํบการรักษาพิเศษเพิ่มเติม)  ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถจำหน่ายกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย หรือเขาออกโรงพยาบาลบ่อยครั้งติดๆกัน ผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (mechanical  circulatory   assist  device)  หรือให้ยากระตุ้นหัวใจ ต่อเนื่อง (continuous inotropic infusion) ผูป่วยที่รอทำการเปลี่ยนหัวใจ (heart transplant)