Drug Induced psychiatry

Drug Induced psychiatry ยาที่ทำให้เกิดอาการทางจิต

มี 4 อาการหลักๆ คือ

·           mood disorders ความผิดปกติเกี่ยวกับอารมณ์

·           psychosis โรคจิตเภท

·           cognitive impairment  การรับรู้ที่ผิดปกติ เช่น จิตเสื่อม

·           anxiety  อาการวิตกกังวล

สาเหตุ

·           ความเป็นพิษ (intoxication) ขนาดยาในร่างกายที่เยอะเกินไป

·           การถอนยา (withdrawal)

Substance-induced psychotic disorder โดย DSM IV

1.          ต้องมีอาการชัดเจน

2.          เคยมีประวัติเจ็บป่วย  มีผลการตรวจร่างกายหรือห้องปฏิบัติการที่แสดงว่าเกิดอาการใน 1 เดือนโดยเกิดจากยาหรือการถอนยา

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด drug Induced psychiatry

1.          ผู้สูงอายุ: การขับยาออกจากร่างกายลดลง

2.          เพศชาย

3.          polypharmacy : DI

4.          sepsis : ทำให้ confusion (สับสน) or delirium (จิตเสื่อม)

5.          Hypoalbuminemia & proteinuria : free drug สูง ความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้น

6.          ผู้ป่วยที่นอนรพ.นานๆ : ผลทางด้านจิตใจ

7.          ผู้ป่วยเป็นรุนแรง : ผลทางด้านจิตใจ

8.          ผู้ป่วยที่เสียเลือดในระยะเฉียบพลัน : ทำให้เลือดไปเลี้ยงไม่พอ

9.          ผู้ป่วยที่เป็น Azotemia (การทำงานของไตผิดปกติ) : BUN/Scr เพิ่มสูงขึ้น

10.       ผู้ป่วยที่มี e^-  imbalances : Na

11.       Acid-base disturbances : Na

12.       ภาวะขาด O₂ : สมองได้รับ O₂ ลดลง

13.       Abnormal glucose levels : มีผลต่อสมอง

14.       Acute urinary retention (ภาวะปัสสาวะไม่ออก) : เพิ่ม catecholamones (AD,NA) ใน CNS

15.       ขาดวิตามิน (B12,folate) : nerve

16.       Sleep deprivation (การอดนอน)

17.       แยกตัวออกจากสังคม

18.       มีปัญหาเรื่องภาวะจิตใจ

19.       การติดสารเสพติด โดยเฉพาะ alcohol

20.       ความเครียด

21.       ครอบครัวมีประวัติมีอาการทางจิต

22.       การกระทบกระเทือนทางสมอง

Mechanism of drug Induced psychiatry

1.          Idiosyncratic mechanism

·           ไม่สามารถคาดการณ์ได้

·           เกิดขึ้นเฉพาะรายบุคคล

·           ไม่สามารถจะอธิบายได้จากกลไกหรือความเป็นพิษทางเภสัชวิทยา

2.          Neurotransmitters

·           Acetylcholine - arousal (เร้าอารมณ์) * กระตุ้น

·           Norepinephrine - เร้าอารมณ์, ตื่นตัว

·           Dopamine - ความอยาก,ความยินดี,addiction(ติด),ความรัก

·           Serotonin - เกี่ยวกับเรื่องจิต,ความทรงจำ,นาฬิกาชีวิต

·           GABA - relaxing,antianxiety,anti-convulsive effect

Drug Induced depression

1.          Antihypertensives

        เช่น Diuretics ซึ่งมักเกิดจากภาวะ Na ในเลือดต่ำ(hyponatremia), K เลือดต่ำ(hypokalemia)

2.          Digitalis toxicity

3.          HMG-COA reductase inhibitors (statins) เช่น pravastatin, simvastatin ซึ่งเชื่อว่า จะเกิด depression จากการลดลงของ Cholesterol และ triglyceride

4.          Hormones Oestrogen และ progesterons อาจเพิ่มความเสี่ยงในผู้หญิงที่มีประวิติเป็นโรคซึมเศร้ามาก่อน

5.          Anabolic steroids abuse  .เพิ่มสมรรถภาพของร่างกาย,นักเพาะกาย

6.          Sedatives การใช้ benzodiazepine ในระยะยาว ซึ่งเชื่อว่าจะลด ปริมาณ Serotonin ในสมอง

7.          Corticosteroids dexamethasone เกิดจากการกระตุ้น glucocorticoid receptor เป็นหลัก มีผลให้เกิดความรู้สึกกระฉับกระเฉง แต่การใช้ในระยะยาว จะทำให้ผลนี้ลดลง และมีความรู้สึกเชิงลบมากขึ้น

8.          Antimicrobials

9.          Metoclopramide ผ่าน BBB ได้ดี,DA & Cholinergic pathway

10.      Physostigmine    มีการกระตุ้น nicotinic+muscarinic R

Drug Induced Mania

1.          Anticholinergics

2.          Antiparkinson’s disease

3.          Corticosteroids

Drug Induced psychosis

1.          Anticholinergics Atropine,scopolamine,Hyoscyamine

2.          Antiparkinson’s disease trihexyphenidyl,benztropine

3.          Corticosteroids

4.          TCA

5.          CVS drugs

6.          Anxiolytics

7.          Narcotics

Cognitive impairment  กระบวนการคิดหรือการรับรู้ผิดปกติ

Delirium เพ้อคลั่ง

มีอาการสับสนแบบเฉียบพลัน

Dementia จิตเสื่อม

เป็นแบบเรื้อรัง  ค่อยเป็นค่อยไป ความสามารถในการคิด,การจำ,การปฏิบัติตนเปลี่ยนแปลงไป

กลไกการเกิด

1.          ยาที่มีผลต่อ

-    Neurotransmitters

·       Acetylcholine

·       Endorphin

·       Dopamine

·       Serotonin

·       Glutamate

-          Neuropeptides

·       Somatostatin

·       Insulin

·       glucagon

-          Cortisol

2.          ทำให้เกิดสารสื่อประสาทลวง (false neurotransmitters)

กลุ่มผู้สูงอายุ: ก็จะมีความเสี่ยงมากขึ้นที่จะทำให้เกิด drug induced confusion

-              PK PD เปลี่ยนแปลงไป

-              มีการทำงานของ CNS ลดลง

-              มีเลือดเลี้ยงสมองน้อยลง

Drug Induced cognitive impairment 

1.          Anesthetics (ยาระงับความเจ็บปวด ทำให้เกิดภาวะสับสน  เนื่องจากมีผลต่อความจำ  ซึ่งผลนี้จะคงอยู่ นาน 48-72 ชม. หลังการผ่าตัด

2.          Anti-infectives (ยาปฏิชีวนะ) ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ 1. ภาวะไตทำงานบกพร่อง 2. ความในการแพร่ผ่าน BBB เพิ่มขึ้น 3.การใช้ยาขนาดสูง 4. การบริหารยาทางไขสันหลังหรือหลอดเลือดดำ

3.          Anticonvulsants phenytoin,Phenobarbital และ primidone จากการรบกวน normal folate mechanism ซึ่งมีความสำคัญในการสร้างสารสื่อประสาท

4.          Antiparkinson’s disease agents 1. Anticholinergics 2.dopamine agonists 3. MAIOs

5.          Antipsychoticcs เกิดจากฤทธิ์ Anticholinergics

6.          Diuretics 1. ทำให้เกิดความไม่สมดุลของน้ำและเกลือแร่ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดจะมีความเสี่ยงมากขึ้น 2. HTN เป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะ vascular dementia ซึ่งหากลดความดันโลหิตลงมากจะทำให้ภาวะดังกล่าวรุนแรงมากขึ้น

7.          Methyldopa ทำให้เกิดภาวะ Delirium และDementia โดยทำให้เกิด false neurotransmitters

8.          Interleukins ทำให้เกิด neurotoxins

9.          Corticosteroids

ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ 1. ใช้ยาขนาดสูง ติดต่อกันเป็นเวลานาน  2.การหยุดยาทันที 3.เพศหญิง 4. มีประวัติโรคจิต

10.      Natural or herbal product เช่น St.John’s Wort, products contained podophyllin,melatonin,Gamma Hydroxybutyric acid (GHB:~GABA)

11.      Lithium ยับยั้ง Protein Kinase C ซึ่งรบกวนกระบวนการเจริญและการเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาท

12.      Narcotic analgesics (ยาที่ใช้แก้ปวด) Pethidine (meperidine): Anticholinergics effect

ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ 1. การบริหารยาเข้ากล้ามหรือ epidural 2.  ผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่>50ปี เนื่องจากมีการทำงานของไตบกพร่อง  ทำให้เกิด normeperidine ซึ่งมีพิษต่อระบบประสาท

13.      Promotility agents เช่น Metoclopramide ผ่าน BBB ได้ดี มีผลต่อ Dopaminergic & Cholinergic ในขณะที่ cisapride มีผลน้อยกว่า

14.      PPIs เช่น Omeprazole ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ ผู้ป่วยสูงอายุ,ผู้ป่วยโรคตับ

15.      Sedative- hypnotics benzodiazepines โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์ยาว เช่น Flurazepam ส่วนยาที่มีความแรงมากกว่าและออกฤทธิ์สั้นกว่ามักทำให้เกิด anterograde amnesia (ความจำหายไป  ในช่วงที่มีการใช้ยา)

16.      Withdrawal effects จากยา benzodiazepines,barbiturates ทำให้เกิดการกระตุ้น inhibitory Neurotransmitters คือ GABA ลดลง ทำให้เกิดภาวะ hyperactivity

17.      Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)

ทำให้โซเดียมในเลือดต่ำ ซึ่งทำเกิดผลต่อระบบประสาท

ยาที่ทำให้เกิด SIADH

1.      มีผลต่อการหลั่ง ADH จากต่อมใต้สมอง pituitary gland

ได้แก่ Phenothiazines,Tricyclic antidepressants

2.      มีผลเพิ่มการหลั่ง ADH

ได้แก่ Desmopressin,Oxytocin,Prostaglandin synthesis inhibitors: NSAIDs

3.      กลุ่ม renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) เช่น ACEIs

4.      ยาที่ทำให้เกิด SIADH โดยมีกลไกหลายอย่างหรือไม่ทราบกลไกอย่างแน่นอน

ได้แก่ chlorpropamide, carbamazepine, cyclophosphamide, vincristine, fluphenazine, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)*

SSRIs^*  ใช้ในการรักษาโรคซึมเศร้าทำให้เกิดการรับรู้ที่ผิดปกติ  เพ้อคลั่ง  จิตเสื่อม

วิธีการรักษา

·   หยุดยา

·   รักษาตามอาการ

การรักษาภาวะพิษจากยาบางชนิด

·   benzodiazepines : Flumazenil

·   Opiates: Naloxone

การรักษาภาวะถอนยาจากยาบางชนิด

-      benzodiazepines : ต้องค่อยๆ ลดการใช้ยาลง 5-7 วัน

-      Barbiturates : Pantobarbital

-      Opiates: Methadine หรือ Clonidine

การป้องกัน

·   ใช้ยาเท่าที่จำเป็น

·   ปรับขนาดยาให้เหมาะสมตามอายุ  การทำงานของตับ  ไต

·   ควรซักประวัติการใช้ยาสมุนไพรและผลิตภัณฑ์เสริมสุขภาพที่ผู้ป่วยใช้อย่างละเอียด

·   หากต้องการหยุดยาที่ออกฤทธิ์ต่อ CNS ซึ่งใช้ติดต่อกันมานาน ให้เริ่มโดยการลดขนาดลงทีละน้อย

·   ติดตามภาวะสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรไลท์