Heart Failure II

การรักษา

เป้าหมาย

-          บรรเทาอาการของโรค

-          ป้องกันหรือระงับการดำเนินไปของโรค

-          ยืดชีวิตของคนไข้

เป้าหมายในการรักษา

          1.    ลดการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล

          2.    ลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตาย

          3.    ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น

          4.    บรรเทาอาการลง

          5.    ทนต่อการออกกำลังได้มากขึ้น

          6.    ชะลอการลุกลามของโรค

          7.    ใช้ยาโดยมีความปลอดภัยมากที่สุด

Treatment Strategies

·           ควบคุมเกลือและน้ำ

·           ลด preload (มีฤทธิ์ลด blood volume) ,ลด after load (ทำให้เกิด arterial vasodilator,ลด peripheral resistant ได้)เช่น ACEIs,ARBs,vasodilators,diuretics

·           Improve cardiac function เช่น Digitalis,Inotropics * จะใช้เป็นกลุ่มสุดท้าย  เพราะว่ามันไม่ได้ทำให้คนไข้มีอายุนานขึ้น

·           Prolong survival ผู้ป่วย โดย prevent cardiac remodelling เช่น ACEIs,ARBs,Aldosterone antagonist, β- blocker 

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

-          จำกัดเกลือและน้ำในผู้ป่วย CHF

-          จำกัด Na 2 กรัมต่อวันและน้ำ 2 L / วัน จะช่วยลดการบีบตัวของหลอดเลือดและความจำเป็นในการใช้ diuretics

-          การทำกายภาพหัวใจ สามารถเพิ่มความทนทานต่อการออกกำลังในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว 

-          ลดน้ำหนัก

-          เลิกบุหรี่

กระบวนการรักษา

1)                  Reduce Cardiac Workload (ทั้ง preload และ afterload ลดลง)

-          ปรับทางอารมณ์และกายภาพร่างกายให้เหมาะสม

-          ใช้ยาที่มีฤทธิ์คลายหลอดเลือด (ACE inhibitors, hydralazine and nitrates) ก็จะช่วยลด afterload ได้

2)                  ควบคุมเกลือและน้ำ

           สามารถลดการคั่งของน้ำและเกลือ diuretics ( furosemide และ thiazides) สามารถนำมาใช้เพื่อเพิ่มการขับน้ำออกของไต

3)         Improve cardiac function
                 Positive ionotropic agents

-          Digitalis

-          sympathomimetics amines

-          phosphodiesterase inhibitors

เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการ pump ของหัวใจ

Stage A : ดูว่ามีปัจจัยเสี่ยงอะไร ก็ treat อันนั้น ถ้าเป็นไปได้ ให้ ACEI หรือ ARB ในผู้ป่วยบางราย

Stage B : ถ้าเริ่มมี structural heart แล้ว start ACEI ในผู้ป่วยทุกราย อาจจะให้ B- blocker ในรายที่จำเป็น เช่น มีประวัติเป็น CHD,angina,acute coronary syndrome

Stage C : ถ้าผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการ On ACEI และ B-blocker ในผู้ป่วยทุกราย โดยต้องไม่มีข้อห้ามใช้ ร่วมกับการจำกัดเกลือและน้ำ ส่วนยาขับปัสสาวะอาจจะให้ในรายที่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยมี congestion ต้องให้ยาขับปัสสาวะ ถ้า Fⁿ ไตไม่ดี ให้ Furosemide ถ้ามีปัญหาหัวใจ เช่น AF ให้ digoxin ถ้ามี pulmonary HTN ให้ nesiritide

Stage D : คงยาทุกตัว เพิ่ม Inotropes ในระยะสั้นๆ

ยาที่ใช้ใน HF

1.   Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

·       ยับยั้ง AII ทำให้ vasodilation มีผล ลด after load และการยับยั้งการหลั่ง Aldosterone ของมันก็ทำให้มีคุณสมบัติในการลด preload

·       มีประโยชน์: ใน NYHA Class I-IV

·       เพื่อลดอัตราตาย ลดอาการของโรค เพิ่มสมรรถภาพของร่างกาย LV บีบตัวดีขึ้น  และลดการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว

·       ควรเริ่มขนาดยาต่ำและปรับขนาดยาจนถึงขนาดที่แนะนําถาผู้ป่วยสามารถทนยาไดโดยไมเกิด ADRs

Drug	Initial Daily Dose(s)	Maximum Dose(s)
ACE inhibitors
Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril	6.25 mg 3 times 2.5 mg twice twice 5 -10 mg once 2.5- 5 mg once 2 mg once 5 mg twice 1.25- 2.5 mg once 1 mg once	50 mg 3 times 10-20 mg twice 40 mg once 20- 40 mg once 8 -16 mg once 20 mg twice 10 mg once 4 mg once

2.   Angiotensin Receptor Blockage (ARB)

·       มีประโยชน์: ใน NYHA Class I-IV

·       ในการศึกษาทางคลินิกพบว่า ARB ดีกว่า placebo แต่ไม่ได้ดีกว่า ACEIs

·       เป็น second line ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดไอหรือ angioedema จาก ACEIs

ใน ACEI และ ARB อาจเกิด hyper K ในผู้ป่วย renal failure ควรระวังเมื่อ

-          Serum creatinine > 2.5 mg/dL(220 umol/L) ต้องระวังไม่ให้เกิด hyper K

-          GPR ต่ำกว่า 30 ml/minute/1.73 m²

-          K levels >5.0 mEq/L (5.0mmol/L) -> ห้ามใช้เลย  จนกว่าจะแก้ปัญหา hyper K แล้วจึงใช้ได้

* ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาโรคไตควรหลีกเลี่ยงเลี่ยงไปเลย  ยกเว้นจำเป็นจริงๆ

ข้อห้ามใช้ ARB

-          คนท้อง

-          bilateral renal artery stenosis, unilateral renal artery stenosis

-          Allergies

-          angioedema

Drug	Initial Dose(mg)	Maximum Dose(mg)
Angiotensin receptor blockers
Valsartan Candesartan Losartan Irbesartan Telmisartan Eprosartan Olmesartan	80 16 25 75 40 400 20	320 32 100 300 80 800 40

 

3.   β- blocker

·       มีประโยชน์: ใน Stable NYHA Class I-IV

·       ไม่รู้ว่ากลไกจริงๆแล้วคืออะไร แต่คาดว่า เกี่ยวกับคุณสมบัติของการเป็น anti-arrhythmic,anti-ischemic,anti-remodeling and anti-apoptotic และยังแก้ไขปัญหาของ sympathetic over activity,ลด oxygen consumption ,ลด heart rate (เลือดที่จะ fill เข้าสู่หัวใจดีขึ้น ปริมาตรเลือดที่เข้าสู่ chamber ดีขึ้น cardiac output เพิ่มขึ้น)

·       ยา β- blocker สามารถลดอัตราการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล ลดอัตราตาย,exercise duration ดีขึ้นด้วย

·       เริ่มในขนาดต่ำ ใช้เวลา2-4wk ในการปรับขนาดแต่ละครั้ง

·       ผลดีของการให้ยากลุ่มนี้จะเห็นเด่นชัดหลังได้ยาไปแล้วประมาณ 2-3 เดือน

·       ยืดชีวิตผู้ป่วย Dilated cardiomyopathy

·       โดยเฉพาะ Metoprolol

β- blocker	Initial Dose	เป้าหมาย
Carvedilol	3.125  mg BID	50 mg BID if>75kg 25 mg BID if<75kg
Metoprolol succinate (extended release)	12.5-25 mg QD	200 mg QD
Metoprolol tartrate	1.25 mg TID	50 mg TID
Bisoprolol	1.25 mg QD	10 mg QD

Absolute contraindications to β- blocker ไม่สามารถใช้ได้เลย

1. ผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดกั้นอย่างรุนแรง

2. หัวใจเต้นช้า

3. Heart block

Relative contraindications to β- blocker เมื่อแก้ปัญหาแล้วสามาถใช้ได้

1.  Rest dyspnea with congestion

2.  Hemodynamic instability

4.   Diuretics

·           ใช้ใน Fluid overload(บวม,congestion,dyspnea,น้ำหนักขึ้น)

·           HTN +HF ใช้ thaiazide

     congestion +HF ใช้ Furosemide ถ้าให้ผลที่ไม่น่าพอใจ add thaiazide

5.    Hydralazine and nitrate

·           ให้คู่กันในผู้ป่วยรายที่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถให้ยาACEI และ ARB

·           สามารถลด preload และ afterload

·           ACEI ลดอัตราการตายของผู้ป่วยได้ดีกว่า

·           ACEI ใช้แค่วันละครั้ง * ใช้ง่ายกว่า

        Hydralazine 25-50 mg วันละ 4 ครั้ง

               Isosorbide dinitrate  20-40 mg วันละ 3 ครั้ง

6.   Aldosterone antagonist

·            มีประโยชน์: ใน NYHA Class III-IV ใช้ในรายที่ค่อนข้างรุนแรง

·           Eplerenone เป็น selective aldosterone receptor antagonist จึงดีกว่า Spironolactone ที่ไม่ selective เท่าไหร่ มีผลข้างเคียงในระยะยาวคือ gynecomastia

·           ระวังเมื่อ

       Creatinine >2.5 mg/dL

     GPR ต่ำกว่า 50 ml/minute/1.73 m²

·           ถ้าผู้ป่วยอยู่ในสภาะ hyper K จะไม่ใช้จนกว่าจะแก้ปัญหาhyper K เสร็จแล้ว

7.   Digoxin

·       มีประโยชน์: ใน NYHA Class II-IV ในรายที่มี Atrial fibrillation,S3 gallop,LV dilation,high filling pressures

·           สามารถทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น,exercise tolerance ได้ดีขึ้นและมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น

·           มีผลต่อกระบวนการเปลี่ยนแปลง neurohormonal ภายในร่างกายจากภาวะของ HF ในแง่ของระบบประสาท sym เพราะจะไปเพิ่มการทำงาน ของ sym ค้านการทำงานของ parasym

·           ทำให้ผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลน้อยลง  ไม่มีผลลดอัตราการตาย

·           Monitor : K ทั้ง hypo และ hyper K

·           * ถ้าคนไข้มี AF ต้องให้ Digoxin และ Warfarin (Monitor INR 2-3)

8.   Intravenous Inotropes and Vasodilators

·       ใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน เมื่อมีความจำเป็นเท่านั้น ใช้ยากินอยู่แล้วไม่ดีขึ้น

·       Dobutamine มีผลเพิ่ม cardiac contractility โดย ออกฤทธิ์กระตุ้น beta-1

·       Milrinone Phosphodiesterase-III inhibitor ให้แล้วตายเร็วกว่าไม่ให้

·       Nesiritide เป็น B-type natriuretic peptide (BNP)มีผลทำให้หลอดเลือดขยายตัว มีฤทธิ์ขับปัสสาวะด้วย FDA รับรองให้ใช้ IV Nesiritide ในผู้ป่วยที่มี acutely decompensated heart failure ซึ่งแสดงอาการของ dyspnea at rest or with minimal activity