ยาในกลุ่ม ACEI ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย
Generic name | Trade name |
Captopril | Capoten |
Cilazepril | ZESTRIL |
Enalapril | Renitec |
Fosinopril | Monopril |
Imidapril | Tanatril |
Lisinopril | Zestril |
Perindopril | Coversyl |
Quinapril | Accupril |
Ramipril | Tritace |
Adverse Effects of ACEIs
พบว่าคนไข้ส่วนใหญ่ทนต่อยาได้
ผลข้างเคียงทั่วไป
· Hypotension
· ไอแห้ง (พบบ่อยสุด) ***
· การทำงานของไตบกพร่องลง
· K+ ในเลือดสูง
· Angioedema
· ผลข้างเคียงที่ปรากฏทางผิวหนัง
พบการเกิดผลข้างเคียงครั้งแรก เมื่อใช้ Captopril dose สูงๆ
· สูญเสียการรับรส
· Neutropenia
· โปรตีนรั่วในปัสสาวะ (แม้ยากลุ่มนี้จะ prevent ไตได้)
Physiologic Side Effects ***
· เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของ angiotensin - II โดยเกี่ยวข้องกับปริมาณที่ออกฤทธิ์ (และเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ bradykinin ด้วย)
· ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้เด่นโดยเฉพาะต่อระบบไหลเวียนโลหิตและไต เกิดมากน้อยขึ้นอยู่กับระดับของ angiotensin - II และความสำคัญของ function ต่อร่างกายว่ามีขนาดไหน
· ผลข้างเคียง ACEI ในทางสรีรวิทยา อาจทำให้ผู้ป่วยแย่ลงได้ถ้าอยู่ในสภาวะขาด volume อาจมาจากการจำกัดการบริโภคเกลือและน้ำของผู้ป่วย ผลข้างเคียง ACEI ก็จะยิ่งปรากฏได้ง่ายขึ้นชัดขึ้น
1. Hypotension
- ความดันโลหิตต่ำ ไม่ใช่ SE เฉพาะของ ACEI อาจเกิดจากการยาตัวอื่นก็ได้
- ความดันโลหิตต่ำ อาจเกิดเมื่อเริ่มแรกหรือเมื่อไหร่ก็ได้ระหว่างการใช้ยา
- เกิดความดันเลือดต่ำ ในช่วงวันแรกๆของการเริ่มใช้ยา วิธีแก้ไขก็ลดขนาดยาหรือหยุดยาชั่วคราว แล้วค่อย on ยาใหม่
- ภาวะความดันโลหิตต่ำ เกิดได้บ่อยในผู้ป่วยที่มี HF โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ systolic function ไม่ค่อยดี
- ผู้ป่วยที่ใช้ยา มีการออกกำลังกายมากเกินไป เสียเหงื่อและน้ามากเกินไป ระวังการเกิดความดันโลหิตต่ำ
- ถ้า BP ผู้ป่วยลดลงไม่มาก ก็เพิ่ม volume ในร่างกายด้วยการกินน้ำ และคอยเช็คความดันโลหิตด้วยตัวเองทุกวัน
- หากความดันโลหิตต่ำเวลานาน ติดต่อกันหลายๆวัน อัตราการกรองที่ไต(GFR) จะลดลง ซึ่งส่งผลถึงการขจัดยาออกจากร่างกาย รวมทั้งยาอื่นๆด้วย (ยกเว้น fosinopril และ trandolapril ไม่ได้ขจัดออกทางไตเป็นหลัก)
- แก้ไขโดย Infuse น้ำเกลือเข้าทาง IV เพื่อที่จะ maintain volume ไว้ให้ได้ ซึ่งจะมีผลให้สามารถประคับประคองอัตราการกรองของไตไว้ได้
2. Renal Function
- functional renal insufficiency การบกพร่องของไต เนื่องจาก function
- มีการรายงานครั้งแรกในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงไตตีบ
- สภาวะที่ทำให้เกิด functional renal insufficiency ง่ายขึ้น ***
- Dehydration ; ขาดน้ำ,ขาดเกลือ
- มี CHF ร่วมด้วย
- Low systolic BP ต่ำๆ (< 90 mmHg)
- อายุ > 70
- ใช้ NSAIDs
- ผู้ป่วยที่มีปัญหาหลอดเลือดไตทั้ง macro-or microvascular renal disease, underlying renal disease, renal artery stenosis
วิธีแก้ไข
- หยุดยา
- เพิ่ม volume เช่น ให้ IV fluid
3. Hyperkalemia
- ยากลุ่มนี้ทำให้เพิ่มขึ้นแค่ (0.1-0.2 mEq/L) ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก เว้นแต่มีเหตุปัจจัยที่ทำให้ระดับ K+ ในเลือดสูงเพิ่มขึ้นอยู่แล้ว เช่น การได้รับ K+ เสริม,ไตมีปัญหา,ได้ ACEIs + K+sparing diuretics
- แต่ก็ต้อง monitor K+ ในเลือด ในผู้ป่วยที่ใช้ ACEIs และ ARB ไม่ว่าจะมีปัจจัยอื่นร่วมหรือไม่ก็ตาม
- มักพบ K+ สูงใน ***
· CHFการทำงานของไตบกพร่องลง
· ผู้สูงอายุ
· DM
· ไตล้มเหลว
· ผู้ป่วยใช้ K+ เสริม, K+sparing diuretics,Heparin, NSAIDs
4. Pregnancy risk
- ห้ามใช้ ACEIs และ ARB ในสตรีมีครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ทำให้ function ไตบกพร่อง
- ยากลุ่มนี้สามารถทำให้การสร้างน้ำคร่ำผิดปกติได้ ส่งผลถึงระดับปริมาตรของน้ำคร่ำ ส่งผลต่อทารกในครรภ์
Non-Physiologic Side Effects
1. Angioedema
- Angioneurotic edema
- พบน้อยแต่รุนแรง
- ไม่จำเป็นตั้งเกิดในครั้งแรกที่ใช้ยา
- Onset ของ Angioedema จาก ACEIs อาจจะเป็นชั่วโมงหรือเป็นปี
- 60% ของผู้ป่วยที่เกิด Angioedema มักเกิดใน wk แรก ที่ใช้ยา
- อุบัติการณ์ 0.1-0.5% ในผู้ป่วยที่ใช้ยา ACEIs
- กลไกคาดว่าเกี่ยวกับ bradykinin
- ลักษณะของ Angioedema คือ มีอาการบวมบริเวณเยื่อบุช่องปาก,ริมฝีปาก,ลิ้นรวมทั้งทางเดินหายใจ คล้าย SJS
- อาการบวมเกิดได้แม้ในลำไส้ (มักพบผู้หญิง) มีอาการปวดท้อง,ท้องเสีย โดยไม่มีอาการแสดงบนใบหน้า ทางเดินหายใจหรือช่องปาก
- ถ้าเกิด Angioedema จาก ACEIs เป็นไปได้ที่จะเกิดซ้ำถ้าเปลี่ยนไปใช้ARB แต่บางรายก็ไม่เกิด ลอง challenge ดู
2. Cough
- พบบ่อยที่สุด, ไม่เกี่ยวข้องกับขนาดยา
- พบครั้งแรกในปี 1985 ในผู้ป่วยที่ใช้ captopril
- อุบัติการณ์ความถี่ในเกิดอาการไอแห้งอาจจะสูงได้ถึง 15-39% และจะแตกต่างกันตามเชื้อชาติ
- เป็นไอแห้งธรรมดา ไม่มี wheezing ไม่มีอาการอื่นๆของทางเดินหายใจผิดปกติ อาการอาจจะเริ่มตั้งแต่ 1-7 วัน หลัง on ยา และอาการอาจจะคงอยู่ ไปได้หลายสัปดาห์หลังจากหยุดยาแล้ว
- หยุดยาแล้วอาจจะหายภายใน 4-7 วัน หรือเป็นเดือนกว่าจะหายสนิท
- ต้องแยกให้ได้ว่าเกิดจาก ACEIs หรือ หอบหืด,COPD,โรคภูมิแพ้หรือ CHF โดยทั่วไปให้หยุดยา แล้วดูว่าอาการไอยังคงอยู่ไหม
กลไกอาการไอแห้ง ***
· เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ bradykinin และ Substance P ซึ่งจะเหนี่ยวนำให้เกิด Prostaglandin E2 และการสะสมของ Prostaglandin E2 ใน C fiber receptors ทำให้เกิดการไอ เพราะมันไปกระตุ้น cough reflex
Management:
· ถ้าไอจากยา ทนไหวให้กินต่อ
· ทนไม่ได้ให้หยุดยา เปลี่ยนไปใช้ ARB
ยาที่มีการศึกษา มีแนวโน้มว่าลดอาการไอได้ ยังไม่มาตรฐาน***
· Sodium cromoglycate ใช้แบบ inhalation
· Theophyllin แต่มี DI เยอะ คุมขนาดยาก
· Baclofen GABA agonist เป็นยาคลายกล้ามเนื้อ
· Sulindac (Clinoril®) เป็น NSAIDs ยับยั้งการสร้าง PG ในทางสถิติพบว่ามีนัยสำคัญในการลดอาการไอที่เกิดจาก cough reflex แต่เมื่อใช้ NSAIDs คู่กับ ACEIs อาจจะส่งผลต่อไตได้*
3. Anemia
· ACEIs สามารถลดการสร้าง erythropoietin แบบ dose-dependent .: ต้อง monitor CBC
· อาจจะพบ Neutropenia และ agranulocytosis รายงานที่พบครั้งแรก มาจาก Captopril และมักจะพบในผู้ป่วยที่เป็น renal failure( แต่เลี่ยงไม่ได้ในผู้ป่วย CKD ซึ่งมีปัญหาการสร้างเม็ดเลือดอยู่แล้ว และมักใช้ ACEIs เป็น 1 line drug จึงเกิด SE ซ้อน แต่ประโยชน์มากกว่าผลเสีย ก็ยังใช้อยู่)
Non-Specific Side Effects
· โดยทั่วไปมักไม่พบ
· ที่อาจพบ ในเรื่องของ skin reactions: life-threatening angioedema, pruritus, bullous eruptions, urticaria, other generalized rashes, photosensitivity, and hair loss
· ส่วนใหญ่ที่พบในผู้ป่วยที่ใช้ captopril ได้แก่ : skin reactions ,taste disturbances, leucopenia, and Neutropenia, proteinuria,oral lesion (แผลในปาก)
ข้อห้ามใช้และข้อควรระวัง
· Bilateral renal artery stenosis
· Pregnancy
· Known allergy or Hypersensitivity (แพ้ยา)
· Hyper K+ (สูงเมื่อไหร่หยุดยา ลดลงปกติ ค่อยใช้อีก)
· ระวังใน Preexisting hypotension ผู้ป่วยที่พร้อมจะแสดงภาวะความดันโลหิตต่ำ
· ผู้ป่วยที่ไตบกพร่องอย่างรุนแรง Cr>2.5-3.0 mg/dL ระวังอย่างมาก ดูเรื่องของขนาดยาตาม function ไตไปด้วย แม้จะมีปัญหาไต แต่ ACEIs มีผลดีมากกว่าผลเสีย ก็ยังให้ใช้อยู่
ARBs
ยาในกลุ่ม ARBs ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย
Generic name | Trade name |
Candesartan | Blopress |
Eprosartan | Teveten |
Irbesartan | Aprovel |
Losartan | Cozaar |
Olmesartan | Olmetec |
Telmisartan | Micardis |
Valsartan | Diovan |
Adverse Effects of ARBs
· ยาในกลุ่มนี้พบว่าส่วนใหญ่ทำให้เกิด upper respiratory tract infection (ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น) ราว ๆ 6-9 % ยกเว้น Olmesartan และ Valsartan เกิดได้ประมาณ 1%
· ARBs ไม่เกี่ยวข้องกับอาการไอ ***
· Eprosartan อุบัติการณ์ที่ทำให้เกิดอาการไอ,หลอดลมอักเสบ*(pharyngitis),เยื่อบุโพรงจมูกอักเสบ(rhinitis)* และติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ มีประมาณ 4%
· Candesartan ที่ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ (Dizziness)* 4%
· Dizziness ที่พบราว 2-4% คาดว่าเกี่ยวกับ first-dose Hypotension
· ARBs สามารถทำให้เกิด renal insufficiency และ hyper K+ เหมือน ACEIs
· อุบัติการณ์ angioedema ต่ำกว่า เหมือน
· liver function และ serum bilirubin เพิ่มขึ้น แต่ค่อนข้างพบยากมาก
· หลีกเลี่ยงในสตรีมีครรภ์ เหมือน ACEIs
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น