Pharmacovigilance of ACEIs & ARBs

ACEI

ยาในกลุ่ม ACEI ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย

Generic name	Trade name
Captopril	Capoten
Cilazepril	ZESTRIL
Enalapril	Renitec
Fosinopril	Monopril
Imidapril	Tanatril
Lisinopril	Zestril
Perindopril	Coversyl
Quinapril	Accupril
Ramipril	Tritace

Adverse Effects of ACEIs

พบว่าคนไข้ส่วนใหญ่ทนต่อยาได้

ผลข้างเคียงทั่วไป

·       Hypotension

·       ไอแห้ง (พบบ่อยสุด) ***

·       การทำงานของไตบกพร่องลง

·       K+ ในเลือดสูง

·       Angioedema

·       ผลข้างเคียงที่ปรากฏทางผิวหนัง

พบการเกิดผลข้างเคียงครั้งแรก เมื่อใช้ Captopril dose สูงๆ

·       สูญเสียการรับรส

·       Neutropenia

·       โปรตีนรั่วในปัสสาวะ (แม้ยากลุ่มนี้จะ prevent ไตได้)

Physiologic Side Effects ***

·       เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของ angiotensin - II  โดยเกี่ยวข้องกับปริมาณที่ออกฤทธิ์ (และเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ bradykinin ด้วย)

·       ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้เด่นโดยเฉพาะต่อระบบไหลเวียนโลหิตและไต  เกิดมากน้อยขึ้นอยู่กับระดับของ angiotensin - II  และความสำคัญของ function ต่อร่างกายว่ามีขนาดไหน

·       ผลข้างเคียง ACEI ในทางสรีรวิทยา อาจทำให้ผู้ป่วยแย่ลงได้ถ้าอยู่ในสภาวะขาด volume อาจมาจากการจำกัดการบริโภคเกลือและน้ำของผู้ป่วย  ผลข้างเคียง ACEI ก็จะยิ่งปรากฏได้ง่ายขึ้นชัดขึ้น

1.      Hypotension

-            ความดันโลหิตต่ำ ไม่ใช่ SE เฉพาะของ ACEI อาจเกิดจากการยาตัวอื่นก็ได้

-            ความดันโลหิตต่ำ อาจเกิดเมื่อเริ่มแรกหรือเมื่อไหร่ก็ได้ระหว่างการใช้ยา

-            เกิดความดันเลือดต่ำ ในช่วงวันแรกๆของการเริ่มใช้ยา วิธีแก้ไขก็ลดขนาดยาหรือหยุดยาชั่วคราว แล้วค่อย on ยาใหม่

-            ภาวะความดันโลหิตต่ำ เกิดได้บ่อยในผู้ป่วยที่มี HF โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ systolic function ไม่ค่อยดี

-            ผู้ป่วยที่ใช้ยา มีการออกกำลังกายมากเกินไป เสียเหงื่อและน้ามากเกินไป ระวังการเกิดความดันโลหิตต่ำ

-            ถ้า BP ผู้ป่วยลดลงไม่มาก ก็เพิ่ม volume ในร่างกายด้วยการกินน้ำ และคอยเช็คความดันโลหิตด้วยตัวเองทุกวัน

-            หากความดันโลหิตต่ำเวลานาน ติดต่อกันหลายๆวัน อัตราการกรองที่ไต(GFR) จะลดลง  ซึ่งส่งผลถึงการขจัดยาออกจากร่างกาย รวมทั้งยาอื่นๆด้วย (ยกเว้น fosinopril และ trandolapril ไม่ได้ขจัดออกทางไตเป็นหลัก)

-            แก้ไขโดย Infuse น้ำเกลือเข้าทาง IV เพื่อที่จะ maintain volume ไว้ให้ได้ ซึ่งจะมีผลให้สามารถประคับประคองอัตราการกรองของไตไว้ได้

2.  Renal Function

-            functional renal insufficiency การบกพร่องของไต เนื่องจาก function

-            มีการรายงานครั้งแรกในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงไตตีบ

-            สภาวะที่ทำให้เกิด functional renal insufficiency ง่ายขึ้น ***

-          Dehydration ; ขาดน้ำ,ขาดเกลือ

-          มี CHF ร่วมด้วย

-          Low systolic BP ต่ำๆ (< 90 mmHg)

-          อายุ > 70

-          ใช้ NSAIDs

-          ผู้ป่วยที่มีปัญหาหลอดเลือดไตทั้ง macro-or microvascular renal disease, underlying renal disease, renal artery stenosis

วิธีแก้ไข

-          หยุดยา

-          เพิ่ม volume เช่น ให้ IV fluid

3.  Hyperkalemia

-            ยากลุ่มนี้ทำให้เพิ่มขึ้นแค่ (0.1-0.2 mEq/L) ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก เว้นแต่มีเหตุปัจจัยที่ทำให้ระดับ K+ ในเลือดสูงเพิ่มขึ้นอยู่แล้ว  เช่น การได้รับ K+ เสริม,ไตมีปัญหา,ได้ ACEIs + K+sparing diuretics

-            แต่ก็ต้อง monitor K+ ในเลือด ในผู้ป่วยที่ใช้ ACEIs และ ARB ไม่ว่าจะมีปัจจัยอื่นร่วมหรือไม่ก็ตาม

-            มักพบ K+ สูงใน ***

        ·           CHFการทำงานของไตบกพร่องลง

        ·           ผู้สูงอายุ

        ·           DM

        ·           ไตล้มเหลว

        ·           ผู้ป่วยใช้ K+ เสริม, K+sparing diuretics,Heparin, NSAIDs

4.      Pregnancy risk

-              ห้ามใช้ ACEIs และ ARB ในสตรีมีครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ทำให้ function ไตบกพร่อง

-              ยากลุ่มนี้สามารถทำให้การสร้างน้ำคร่ำผิดปกติได้ ส่งผลถึงระดับปริมาตรของน้ำคร่ำ ส่งผลต่อทารกในครรภ์

Non-Physiologic Side Effects

1.      Angioedema

-            Angioneurotic edema

-            พบน้อยแต่รุนแรง

-            ไม่จำเป็นตั้งเกิดในครั้งแรกที่ใช้ยา

-            Onset ของ Angioedema จาก ACEIs อาจจะเป็นชั่วโมงหรือเป็นปี

-            60% ของผู้ป่วยที่เกิด Angioedema มักเกิดใน wk แรก ที่ใช้ยา

-            อุบัติการณ์ 0.1-0.5% ในผู้ป่วยที่ใช้ยา ACEIs

-            กลไกคาดว่าเกี่ยวกับ bradykinin

-            ลักษณะของ Angioedema คือ มีอาการบวมบริเวณเยื่อบุช่องปาก,ริมฝีปาก,ลิ้นรวมทั้งทางเดินหายใจ คล้าย SJS

-            อาการบวมเกิดได้แม้ในลำไส้ (มักพบผู้หญิง) มีอาการปวดท้อง,ท้องเสีย โดยไม่มีอาการแสดงบนใบหน้า  ทางเดินหายใจหรือช่องปาก

-            ถ้าเกิด Angioedema จาก ACEIs เป็นไปได้ที่จะเกิดซ้ำถ้าเปลี่ยนไปใช้ARB แต่บางรายก็ไม่เกิด ลอง challenge ดู

2.   Cough

-          พบบ่อยที่สุด, ไม่เกี่ยวข้องกับขนาดยา

-          พบครั้งแรกในปี 1985 ในผู้ป่วยที่ใช้ captopril

-          อุบัติการณ์ความถี่ในเกิดอาการไอแห้งอาจจะสูงได้ถึง 15-39% และจะแตกต่างกันตามเชื้อชาติ

-          เป็นไอแห้งธรรมดา ไม่มี wheezing ไม่มีอาการอื่นๆของทางเดินหายใจผิดปกติ อาการอาจจะเริ่มตั้งแต่ 1-7 วัน หลัง on ยา  และอาการอาจจะคงอยู่ ไปได้หลายสัปดาห์หลังจากหยุดยาแล้ว

-          หยุดยาแล้วอาจจะหายภายใน 4-7 วัน หรือเป็นเดือนกว่าจะหายสนิท

-          ต้องแยกให้ได้ว่าเกิดจาก ACEIs หรือ หอบหืด,COPD,โรคภูมิแพ้หรือ CHF โดยทั่วไปให้หยุดยา แล้วดูว่าอาการไอยังคงอยู่ไหม

     กลไกอาการไอแห้ง ***

·       เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ bradykinin และ Substance P ซึ่งจะเหนี่ยวนำให้เกิด Prostaglandin E2   และการสะสมของ Prostaglandin E2 ใน C fiber receptors ทำให้เกิดการไอ เพราะมันไปกระตุ้น cough reflex

Management:

·       ถ้าไอจากยา  ทนไหวให้กินต่อ

·       ทนไม่ได้ให้หยุดยา เปลี่ยนไปใช้ ARB

ยาที่มีการศึกษา มีแนวโน้มว่าลดอาการไอได้ ยังไม่มาตรฐาน***

·       Sodium cromoglycate ใช้แบบ inhalation

·       Theophyllin แต่มี DI เยอะ คุมขนาดยาก

·       Baclofen GABA agonist เป็นยาคลายกล้ามเนื้อ

·       Sulindac (Clinoril®) เป็น NSAIDs ยับยั้งการสร้าง PG ในทางสถิติพบว่ามีนัยสำคัญในการลดอาการไอที่เกิดจาก cough reflex  แต่เมื่อใช้ NSAIDs คู่กับ ACEIs อาจจะส่งผลต่อไตได้*

3.   Anemia

·       ACEIs สามารถลดการสร้าง erythropoietin แบบ dose-dependent  .: ต้อง monitor CBC

·       อาจจะพบ Neutropenia และ agranulocytosis รายงานที่พบครั้งแรก มาจาก Captopril และมักจะพบในผู้ป่วยที่เป็น renal failure( แต่เลี่ยงไม่ได้ในผู้ป่วย CKD ซึ่งมีปัญหาการสร้างเม็ดเลือดอยู่แล้ว และมักใช้ ACEIs เป็น 1  line drug จึงเกิด SE ซ้อน แต่ประโยชน์มากกว่าผลเสีย ก็ยังใช้อยู่)

Non-Specific Side Effects

·       โดยทั่วไปมักไม่พบ

·       ที่อาจพบ ในเรื่องของ skin reactions: life-threatening angioedema, pruritus, bullous eruptions, urticaria, other generalized rashes, photosensitivity, and hair loss

·       ส่วนใหญ่ที่พบในผู้ป่วยที่ใช้ captopril ได้แก่ : skin reactions ,taste disturbances, leucopenia, and Neutropenia, proteinuria,oral lesion (แผลในปาก)

ข้อห้ามใช้และข้อควรระวัง

·       Bilateral renal artery stenosis

·       Pregnancy

·       Known allergy or Hypersensitivity (แพ้ยา)

·       Hyper K+ (สูงเมื่อไหร่หยุดยา ลดลงปกติ ค่อยใช้อีก)

·       ระวังใน Preexisting hypotension ผู้ป่วยที่พร้อมจะแสดงภาวะความดันโลหิตต่ำ

·       ผู้ป่วยที่ไตบกพร่องอย่างรุนแรง Cr>2.5-3.0 mg/dL ระวังอย่างมาก ดูเรื่องของขนาดยาตาม function ไตไปด้วย แม้จะมีปัญหาไต แต่ ACEIs มีผลดีมากกว่าผลเสีย ก็ยังให้ใช้อยู่

ARBs

ยาในกลุ่ม ARBs ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย

Generic name	Trade name
Candesartan	Blopress
Eprosartan	Teveten
Irbesartan	Aprovel
Losartan	Cozaar
Olmesartan	Olmetec
Telmisartan	Micardis
Valsartan	Diovan

Adverse Effects of ARBs

·       ยาในกลุ่มนี้พบว่าส่วนใหญ่ทำให้เกิด upper respiratory tract infection (ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น) ราว ๆ 6-9 %  ยกเว้น Olmesartan และ Valsartan เกิดได้ประมาณ 1%

·       ARBs ไม่เกี่ยวข้องกับอาการไอ ***

·       Eprosartan อุบัติการณ์ที่ทำให้เกิดอาการไอ,หลอดลมอักเสบ*(pharyngitis),เยื่อบุโพรงจมูกอักเสบ(rhinitis)* และติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ มีประมาณ 4%

·       Candesartan ที่ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ (Dizziness)* 4%

·       Dizziness ที่พบราว 2-4% คาดว่าเกี่ยวกับ first-dose Hypotension

·       ARBs สามารถทำให้เกิด  renal insufficiency และ hyper K+ เหมือน ACEIs

·       อุบัติการณ์ angioedema ต่ำกว่า เหมือน

·       liver function และ serum bilirubin เพิ่มขึ้น แต่ค่อนข้างพบยากมาก

·       หลีกเลี่ยงในสตรีมีครรภ์ เหมือน ACEIs

Banana Milk,นมกล้วย,susu pisang

        นมกล้วยเป็นของกินยอดฮิตของเกาหลี เป็นนมรสกล้วยที่หอม ๆ หวาน ๆ รสชาติกำลังดี ราคาขวดละประมาณ 1000 won

바나나맛 우유 korean banana milk

  ตอนแรกมีคนมาถามว่า เคยกินนมกล้วยแล้วยัง อร่อยนะ ขอบอก  เราก็ แหวะ !!! จะไปอร่อยได้ยังไงนะ นมกล้วยเนี่ย  แต่พอได้ลองแล้วก็นะ โห ...อร่อยมากก

Banana milk in Thailand

      

อันนี้เป็นผลิตภัณฑ์ใหม่จากโฟร์โมสต์ ลองกินดู

ชื่อสินค้า: นมปรุงแต่ง กลิ่นกล้วยหอม พาสเจอร์ไรส์
ราคา: กล่องละ 11 บาท  
ปริมาณ: 200 ml

ada halal certification

 pada awalnya aku nak menolak, tapi selepas aku rasa. "Oh...Sedap!!!"


        Banana milk is very popular in Korea and it is consumed in numerous other parts of the world as well. Try it and I think you will like it. :)
       

Heart Failure I

INTRODUCTION: หัวใจล้มเหลว (HF) เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและขยายกว้างในอเมริกา

-          มีผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวประมาณ 5 ล้านราย

-          พบ 1% ในคนอายุ 50 ปี ,5% ในคนอายุ ≥75 ปี และ 25% ในคนอายุ≥ 85 ปี

-          ทุกปีจะมีผู้ป่วยเพิ่มประมาณ 550,000 ราย

-          ในปี 2001 ผู้ป่วยเกือบ 53,000 ราย เสียชีวิต โดย HF เป็นสาเหตุหลัก

หัวใจล้มเหลวเป็นสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้สูงอายุส่วนใหญ่

-          มีโอกาส เป็น HF 10 ใน 1000 เมื่ออายุ 65 ปีขึ้นไป

-          HF ใช้ค่าใช้จ่ายสำหรับการวินิจฉัยและการรักษามากกว่าโรคอื่น ๆ

-          มีการประเมินว่าในปี 2005 รวมค่าใช้จ่ายในการรักษาและค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากค่ารักษาทั้งหมด 27.9 พันล้านเหรียญสหรัฐ

-          ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้เฉพาะการใช้ยา คิดเป็นเงิน 2.9 พันล้านเหรียญสหรัฐ

Incidence of HF by age and sex

     -     เมื่อแก่ขึ้น   ญ> ช   

Definition of HF:

        ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นกลุ่มอาการซึ่งมีสาเหตุจากความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ อาจเกิดจากมีความผิดปกติของโครงสร้าง หรือการทำหน้าที่ของหัวใจก็ได้ มีผลทำให้ไม่สามารถรับเลือดกลับเข้าสู่หัวใจหรือสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้ตามปกติ

“หัวใจไม่สามารถทำงานเพื่อสูบฉีดเลือดและ O₂ ออกไปให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายได้”

“ Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure”

          Congestive Heart Failure ภาวะหัวใจวายเลือดคั่ง เป็นสับเซตของ HF (ในHF ไม่จำเป็นต้องเป็น Congestive Heart Failure)

สาเหตุของ HFในโลกตะวันตก

1. โรคหลอดเลือดหัวใจ  [Coronary artery disease]
2. โรคความดันโลหิตสูง [hypertension]
3. กล้ามเนื้อหัวใจโป่งพอง [dilated cardiomyopathy]

สาเหตุอื่น ๆ

1.      โรคหลอดเลือดหัวใจ  (Coronary artery disease)

2.      โรคความดันโลหิตสูง (hypertension)

3.      โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital Heart Disease)

4.      โรคที่เกี่ยวกับเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial disease)

5.      ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดตีบ (tricuspid stenosis)

6.      ภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism)

7.      โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ  (Valvular function defects)

8.      โรคหัวใจขาดเลือด   Myocardial Infarction

9.      กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis)

10.  หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias)

11.  โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (Cardiomyopathy)

12.  โรคโลหิตจาง (Anemia)

13.  ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)

แบ่งได้เป็น

1.      left vs right HF

2.      high vs low output HF

3.      Diastolic vs Systolic dysfunction

1.      left vs right ventricular failure

-          พบแบบนี้เป็นส่วนใหญ่

-          สาเหตุส่วนใหญ่ของหัวใจข้างขวาล้มเหลว คือ หัวใจข้างซ้ายล้มเหลว

-          ภาวะหัวใจเวนตริเคิลวายด้านซ้าย(จะรับเลือดที่เต็มไปด้วยO₂จากปอด ส่งไปเลี้ยงร่างกาย) มีผลทำให้เวนตริเคิลซ้ายไม่สามารถบีบเลือดออกมาเลี้ยงร่างกายได้เต็มที่จึงทำให้เลือดคั่งที่ปอด เกิดน้ำท่วมปอด

-          ภาวะหัวใจเวนตริเคิลวายด้านขวา (จะรับเลือดจากร่างกายส่งไปฟอกที่ปอด)ไม่สามารถส่งเลือดไปฟอกที่ปอดได้  ทำให้มีเลือดดำคั่งในระบบไหลเวียน

-          จะรู้ได้ยังไงว่าเป็น left vs right HF ?

อาการของหัวใจข้างซ้ายล้มเหลว

:     เหนื่อยเวลาออกแรง (Dyspnea on Exertion : DOE)

:     หายใจลำบากเป็นพักๆในตอนกลางคืน (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea : PND)

:     หายใจลำบากในท่านอนราบ (Orthopnea)

อาการของหัวใจข้างขวาล้มเหลว

;    เหนื่อยเวลาออกแรง (Dyspnea on Exertion : DOE)

;    ตับโต (Liver Enlargment)

;    ท้องมาน (Ascites)

;    ขาบวม 2 ข้าง (Edema both legs)

2.      Low vs High Output failure

-          HF ส่วนใหญ่เป็น low output, ♥fⁿ ไม่ดี ,pump ไม่ดี เป็นแม้ในขณะพัก

-          ♥ บีบตัวดี  fⁿ ดี แต่มีอาการทางclinic เป็น HF พบในผู้ป่วย

Hyperthyroidism Anemia AV fistula or beriberi.

                 

3.      Systolic vs Diastolic dysfunction

a. Systolic heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการบีบตัว (Contraction or

Inotropy) สูบฉีดเลือดออกจากหัวใจห้องล่าง ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง มักเรียกภาวะที่เกิดขึ้น

b. Diastolic heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการคลายตัว (Relaxation or

Lusitropy) ของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือ ความผิดปกติอื่นๆที่ทำให้การกลับคืนของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจเป็นไปได้น้อยลง (เช่นลิ้นหัวใจตีบตัน เป็นต้น) ทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายไม่สามารถรับเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (Ventricular filling หรือ preload) ได้เต็มที่ ทำให้เกิดผลต่อเนื่องคือ cardiac output ลดลง

“ ดังนั้นต้องมีความสมดุลระหว่าง diastolic(รับเข้า/คลายตัว) และ Systolic (บีบออก)”

A1.สาเหตุของ Left ventricular (LV) systolic dysfunction

• idiopathic dilated cardiomyopathy (หัวใจคลายตัวมากผิดปกติ)
• Valvular heart disease(ลิ้นหัวใจข้างซ้ายผิดปกติ)
• Hypertension heart disease
• toxin-induced cardiomyopathy (ie, doxorubicin and alcohol)
• Congenital Heart Disease(โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด)

A2.สาเหตุของ Right ventricular (RV) systolic dysfunction

• มักเป็นผลมาจากห้องซ้ายล้มเหลว
• และเป็นผลมาจาก

-          RV infarction (กล้ามเนื้อหัวใจตาย)

-          Pulmonary Hypertension (แรงดันในปอดสูงกว่าปกติ)

-          Chronic severe tricuspid regurgitation (ลิ้นหัวใจรั่ว)

-          arrhythmogenic right ventricular dysplasia (♥เต้นผิดจังหวะ)

B.Diastolic LV dysfunction (ห้องล่างซ้าย fail ในขณะคลายตัว)

          มักพบในคนที่มีความดันโลหิตสูงนานๆ หรือโรคหัวใจขาดเลือด ( ischemic heart disease) “remodel ทำให้ขนาดหัวใจใหญ่ขึ้น, ถ้าเกิด dilate ผนังห้องหัวใจบางลง”

          มีสาเหตุตั้งแต่

หัวใจมีการบีบตัวอย่างจำกัด(restrictive),ผนังห้องหัวใจมีปัญหา (infiltrative), และกล้ามเนื้อหัวใจหนา ( hypertrophic cardiomyopathies)

                         

1) LV systolic dysfunction

          อาจมีสาเหตุจาก ischemic disease หรือ Nonischemic disease ก็ตาม ทำให้กน.หัวใจมีปัญหา  เกิดห้องหัวใจขยายออก  -> left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) สูงขึ้น -> รับปริมาตรมากขึ้น -> BP สูงขึ้นตามไปด้วย-> การบีบตัวลดลง -> Ejection fraction (EF) ต่ำลง

2) LV diastolic dysfunction 

Hypertrophic cardiomyopathy ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนา ขนาดของช่องภายในห้องหัวใจแคบลง โดยเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น ทำให้ผนังหัวใจไม่ยืดหยุ่นและการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติไป จึงทำให้เกิด diastolic heart failure.

Restrictive cardiomyopathy ผนังกล้ามเนื้อหัวใจมีความยืดหยุ่นลดลง บีบตัวได้จำกัด ไม่สามารถที่จะคลายตัวได้อย่างปกติ จึงทำให้เกิด diastolic heart failure -> LVEDVลดลงขึ้น -> EF สูงขึ้น

พยาธิสรีรวิทยาของ HF

·       ปริมาณเลือดที่ไปยังไต ลดลง (renal hypoperfusion)

·       มีการคั่งของ Na และ nitrogenous compound เนื่องจากการไหลเวียนที่ไตไม่ดี

·       การนำส่ง O₂ ไม่ดี

·       มีความผิดปกติของ Endothelium

·       พบการหายใจลำบากในท่านอนราบ เนื่องจาก  Jugular venous pressure เพิ่มขึ้น/

·       จากการคั่งของน้ำในปอด มีผลต่อการแลกเปลี่ยนอากาศภายในปอด

กลไกการปรับตัว :

·       กระตุ้น Renin–angiotensin และ adrenergic systems ให้ทำงานมากขึ้น ทำให้การหดตัวของหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น

     ; arterial vasoconstriction  เพิ่ม afterload,

       venous vasoconstriction เพิ่ม preload (load ของหัวใจที่รับเลือดกลับเข้า)

     = หัวใจทำงานหนัก เพราะร่างกายต้องปรับตัวเพื่อความอยู่รอด -> สุดท้าย เจ๊งเอง

·       เมื่อปรับตัวทำให้เพิ่ม LV mass (กน.หัวใจหนา) ,Blood volume เพิ่มขึ้นได้-> dilation ปรับเพื่อรับปริมาตรเลือดได้มากขึ้น เพื่อที่จะปั๊มได้มากขึ้น ทำให้เสียโครงสร้างของหัวใจ

·       นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มการทำงานของ sympathetic nervous system ตลอดเวลา ทำให้เกิด vascular resistance เพิ่มขึ้น  หลอดเลือดจะหดตัวหมดทั้งระบบ

“ร่างกายจะมีกลไกในการปรับตัวชดเชย (compensatorymechanisms) เพื่อรักษาระดับของ cardiac output ให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย หากการปรับตัวนี้ทำให้ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว”

Cardiac Output  คือค่าที่บอกถึงปริมาณของเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายภายใน 1  นาที 

ส่วน Stroke Volume จะหมายถึงปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย 1 ครั้ง หรือ 1 stroke นั่นเอง

โดยปกติแล้ว ค่า Cardiac Output จะมีค่า  = Heart Rate   x   Stroke Volume

หลักการรักษา HF

คนไข้ HF จะมีการ   เพิ่ม Preload(เนื่องจากมี blood volume เยอะ) เพิ่ม Afterload (vasoconstic)->หัวใจทำงานหนัก ให้คนไข้แย่ลง

*แก้ปัญหาโดย  ลด Preload (โดยลด blood volume,) ลด Afterload(ลดvasoconstic,ลดvascular resistance)  แล้วเพิ่มcontractibility

และเมื่อเลือดไหลเวียนไม่ดี, perfusion ไม่ดี CO น้อยลง ร่างกายจะ...

-          เพิ่ม P เพื่อให้ blood perfusion ในร่างกายดีขึ้น

-          เพิ่มการทำงานของหัวใจ  เพื่อให้ pumping ดีขึ้น

-          Constrict หลอดเลือด  เพื่อเพิ่ม P

-          กระตุ้น aldosterone เพื่อเก็บน้ำและเกลือมากขึ้น เพื่อเพิ่ม blood volume

     ทั้งหมดนั้นเป็นกลไกที่ย้อนกลับมาทำลาย LV fⁿ เป็นการปรับตัวที่ร่างกายกระทำได้เพื่อให้มีชีวิตอยู่

.: ยับยั้ง      A_II เช่น ACEI,ARB

              Sympathetic   เช่น  β- blocker 

              Aldosterone เช่น aldosterone antagonist

      ทำให้ชะลอความเสื่อม ของ LV ได้นานขึ้น

ลักษณะทางคลินิก

อาการและอาการแสดง

1. หายใจลำบาก,ไอขณะนอนราบ
2. อ่อนเพลีย,เหนื่อยขณะออกแรง
3. น้ำท่วมปอด: เสียงน้ำอยู่ในปอด
4. ไอมีเสมหะเป็นสีสนิม
5. เส้นเลือดที่คอโป่ง
6. ตับโต,ม้ามโต
7. ท้องมาน
8. ปัสสาวะตอนกลางคืน
9. โปรตีนรั่วในปัสสาวะ
10. นอนไม่หลับ
11. คลื่นไส้,อาเจียน
12. เบื่ออาหาร
13. วิตกกังวล
14. ขาและเท้าบวม

 ไม่จำเป็นต้องพบทุกอาการ

NYHA Functional Classification of HF

แบ่งระดับความรุนแรง เป็น

Class I:	ไมมีอาการใดๆ สามารถกระทํากิจกรรมปกติไดโดยไมมีอาการหายใจลําบาก หอบเหนื่อย
Class II:	มีขอจํากัดในการกระทํากิจกรรมปกติบางเล็กนอยโดยมีอาการเมื่อตองออกแรงมาก เช่น เดินไกล
Class III:	มีขอจํากัดมากพอสมควรในการกระทํากิจกรรมปกติ โดยมีอาการเมื่อตองออกแรงไมมากนัก เช่นเดินใกล้ๆ  , ขึ้นบันไดชั้นเดียว
Class IV:	หายใจลำบากเมื่อออกแรงเล็กน้อย และมีอาการขณะพักมีอาการขณะพัก

ระยะของหัวใจล้มเหลว stage of heart failure

ระยะ A     ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อHF แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพที่ชัดเจน และไม่มีอาการเช่น ผู้ป่วยความดันเลือดสูง เบาหวาน ได้รับยา cardiotoxic และมีประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจพิการ treat ตามโรคที่เป็น

ระยะ B    ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจแล้ว แต่ยังไม่เคยมีอาการหรืออาการ แสดงของภาวะหัวใจวาย เช่น Left  ventricular  hypertrophy  หรือ dilatation  ผู้ป่วยลิ้นหัวใจพิการ (ตีบ/รั่ว) และผูป่วย MI

ระยะ C    ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและกำลังมีหรือเคยมีอาการของภาวะหัวใจวาย เชน ผูป่วยที่มีอาการเหนื่อยหอบจาก LV systolic dysfunction และผูป่วยที่ไมมีอาการใดๆ หลังไดรับการรักษาด้วยยา (NYHA class I)

ระยะ D    ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจขั้นรุนแรง (ระยะสุดท้าย)   มีอาการแม้ในขณะพัก แม้ได้รับการรักษาทางยาอย่างเต็มที่ (และอาจต้องรํบการรักษาพิเศษเพิ่มเติม)  ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถจำหน่ายกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย หรือเขาออกโรงพยาบาลบ่อยครั้งติดๆกัน ผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (mechanical  circulatory   assist  device)  หรือให้ยากระตุ้นหัวใจ ต่อเนื่อง (continuous inotropic infusion) ผูป่วยที่รอทำการเปลี่ยนหัวใจ (heart transplant)