ตัวอักษรพิเศษ ♡. (￣.￣)

☀☁☂☃☄❉❊❋❖❤❥❦❧☇☈☉☊☋☌☍☑☒☢ ☸ ☹ ☺ ☻ ☼ ☽



☾♠♡♢♣♤♥♦♧ ♨ ♩ ✙ ✈ ✉ ✌ ✁ ✎ ✐ ❀ ✰ ❁ ❤ ❥ ❦❧


➳ ➽ 〠 〄 ㍿ ♝ ♞ ➳➴➵㊚㊛㊙℗♯♩♪♫♬♭♮ ☎☏☪♈♨ ºº₪¤큐


« » ™♂✿♥㊣♀♀♂© ® ⁂ ℡ↂ░ ▣ ▤ ▥ ▦ ▧ ▨



▩☯♋♛♞♕✈✎✏┇┅✐✌✍✡✓✔✕✖ ♂ ♀ ♥ ♡


☜ ☞ ☎ ☏ ⊙ ◎ ☺ ☻ ► ◄ ◐ ◑ ↔ ↕☼ ♦♦ ◊ ◘


◙✗✘✚✪✣✤✥✦✧✩✫✬✭✮✯✰


ぁあぃいぅうぇえぉおか がきぎくぐけ ♪♫╭♥ ๑•ิ.•ัﻬஐ ✎


げこごさざしじすずせぜそぞただちぢっつづてでとどなにぬねのはば


ぱひびぴふぶぷへべぺほぼぽまみむめも❄ ❅ ❆ ❇ ❈ ❉ ❊ ❋ ❖


☁ ₪ ¡ Þ ✱ ௫ Ω ж фю Ю ◇ ◆ ☂ ╰☆╮☃ ☄ ★ ☆ ☇ ☈ ☉ ☊ ☋


☌ ☍ ☑ ☒☢ ☸ ☹ ☺ ☻ ☼ ☽ ☾ ✙ ✈ ✉ ✌ ✁ ✎ ✐ ❀ ✰ ❁ ❤ ❥


❦❧ ➳ ➽ 〠〄 ㍿ ♝ ♞ ➳ ➴ ➵ ㊚ ㊛ ㊙ ✗ ✘ ✚ ✪ ✣ ✤ ✥ ✦ ✧


✩ ✫ ✬ ✭ ✮ ✯ ✰ ✱ ✲ ✳ ❃ ❂ ❁ ❀ ✿ ✾ ✽ ✺ ✹ ✸ ✷ ✶ ✵ ✴


.ﾟﾟ･✿｡✿εїз ♧ ➽☊.❤●•*.｡ ۞۞✿ ❦ ❧ ➳ ➽♋ஐ ✈ ☀ ☁ ☂❤♬


♂ ♀ ♥ ♡ ☜ ☞ ☎ ☏ ⊙ ◎ ☺ ☻ ► ◄ ▧ ▨ ♨ ◐ ◑ ↔ ↕ ▪ ▫ ☼ ♦ ▀ ▄ █ ▌ ▐ ░ ▒▬ ♦ ◊ ◦ ☼ ♠ ♣ ▣ ▤ ▥ ▦ ▩ ◘ ◙ ◈ ♫ ♬ ♪ ♩ ♭ ♪ の ☆ → あ ぃ ￡ ❤ ｡◕‿◕｡


<-•´¯`•.¸¸.•´¯`•._.•`•.¸¸.•´¯`•._.•`•.¸¸.•´¯`•._.•´¯`•.¸><((((º>


♥♥--/\--^^" ..♥♥ .•*´¨`*•.¸¸.•*´¨`*•.¸¸.•*´¨`*•.¸¸.•*´¨`*•.¸¸.•♥::: (\_(\ ...*...*...*...*...*...*...*...*...*...*...*...*♥...*(¨`•.•´¨)♥ . * .`•.¸(¨`•.•´¨) * . * .♥


—(••÷[ ]÷••)— •÷±‡±±‡±÷• Oº°‘¨ ¨‘°ºO •°o.O O.o°• ¨°o.O O.o


*.:｡ ✿*ﾟ‘ﾟ･✿.｡.:* *.:｡✿*ﾟ’ﾟ･✿.｡.:* *.:｡✿*ﾟ¨ﾟ✎･ ✿.｡.:* *.:｡✿*ﾟ¨ﾟ✎･✿.｡.:* «-(¯`v´¯)«-- ..•.¸¸•´¯`•.¸¸.ஐ ...¤¸¸.•´¯`•.¸•.>>--» [[


♡ o┽┊﹎.εїз︷✿‧:﹎｡❤‧:❉:‧ .｡.:*･❀●•♪.。‧:❉:‧ °º¤ø,¸¸,ø¤º°`°º¤ø ミ●﹏☉ミ*∩_∩* ⓛⓞⓥⓔ ╬ ╠ ╣∷ ღ ☃ ❆ ￡ ∆ Š Õ Ő ő ∞ © ‡ † Ž ஜ ஒ ண இ ஆ ௰


»-(¯`v´¯)-» ×÷•.•´¯`•)» «(•´¯`•.•÷×


—¤÷(`[¤* *¤]´)÷¤—


«•´`•.(`•.¸ ¸.•´).•´`•»


••.•´¯`•.•• ••.•´¯`•.••


׺°”˜`”°º× ׺°”˜`”°º×


♡ o┽┊﹎.εїз︷✿‧:﹎｡❤‧:❉:‧ .｡.:*･❀●•♪.。‧:❉:‧ °º¤ø,¸¸,ø¤º°`°º¤ø ミ●﹏☉ミ*∩_∩* ⓛⓞⓥⓔ ╬ ╠ ╣∷ ღ ☃ ❆ ￡ ∆ Š Õ Ő ő ∞ © ‡ † Ž ஜ ஒ ண இ ஆ ௰


≧０≦ o(╥﹏╥)o //(ㄒoㄒ)// {{{(>_<)}}} ™ぷ▂▃▅▆█ ∏卐 ※◤ ◥ ﹏﹋﹌ ∩∈∏ ╰☆╮≠→№ ■♀『』◆◣◥▲Ψ ※◤ ◥ →№←㊣∑⌒〖〗＠ξζω□∮〓※∴ぷ▂▃▅▆█ ∏卐【】△√ ∩¤々♀♂∞①ㄨ≡↘↙▂▂ ▃ ▄▅ ▆ ▇ █┗┛╰☆╮ ≠ ▂ ▃ ▄ ▅┢┦aΡｐy ♡^_^♡　^_^.......♧♧ ☜♥☞.︻︼─一　▄︻┻┳═一 ⊙▂⊙　⊙０⊙　⊙︿⊙　⊙ω⊙　⊙﹏⊙　⊙△⊙　⊙▽⊙ ︵︶︹︺ 【】〖〗＠﹕﹗/ " _ < > `,•。≈{}~ ～() _ -『』√ $ @ * & # ※卐 々∞Ψ ∪∩∈∏ の℡ ぁ §∮〝〞ミ灬ξ№∑⌒ξζω＊ㄨ ≮≯ ＋－×÷﹢﹣±／＝∫∮∝ ∞ ∧∨ ∑ ∏ ∥∠ ≌ ∽ ≦ ≧ ≒﹤﹥じ☆


❃❂❁❀✿✾✽✼✻✺✹✸✷ ✶✵✴❄❅❆❇❈❉❊❋❖❤❥❦❧⓪๑۩۞۩๑ ♟ ☼ ☀ o O ＃ 【】ψ▓ ► ◄ ▒ ░ ♀♂√ ╮╭ ╯╰ ァ ┱ ┲ ☆ ★ ♫ ♬


◢ ◣ ◥ ◤ ▽ ▧ ▨ ▣ ▤ ▥ ▦ ▩ ◘ ◙ ▓ ▒ ░ Café № ＠ ㊣ ™ ℡ 凸 の ๑۞๑ ๑۩ﺴ ﺴ۩๑o(‧'''‧)o ❆ べò⊹⊱⋛⋋ ⋌⋚⊰⊹ ⓛⓞⓥⓔ べ ☀ ☼ ☜ ☞ ⊙® ◈ ♦ ◊ ◦ ◇ ◆


(◡‿◡✿) (◕‿◕✿) (◕〝◕) •.★*... ...*★.• •*.:｡✿✲-•(¯`°.•°•.★* *★ .•°•.°´¯)*¤°•★ •:*´¨`*:•.☆۩ ۞ ۩ ۩ ۞ ۩☆•:*´¨`*:•.

⊙▂⊙　⊙０⊙　⊙︿⊙　⊙ω⊙　⊙﹏⊙　⊙△⊙　⊙▽⊙ ≧０≦ o(╥﹏╥)o //(ㄒoㄒ)// {{{(>_<)}}} ☀ <º))))><.•´¯`•.§ h £ ® ß € ¯|¯ ••.•´¯`•.•• .•´¯`•.><((((º> —(••÷[ ]÷••)— •÷±‡±±‡±÷• Oº°‘¨ ¨‘°ºO •°o.O O.o°• ¨°o.O O.o°¨ —¤÷(`[¤* *¤]´)÷¤— ••.•´¯`•.•• ••.•´¯`•.•• «•´`•.(`•.¸ ¸.•´).•´`•» ׺°”˜`”°º× ׺°”˜`”°º× »-(¯`v´¯)-» ×÷•.•´¯`•)» «(•´¯`•.•÷× ゃōゃ

⊙▂⊙　⊙０⊙　⊙︿⊙　⊙ω⊙　⊙﹏⊙　⊙△⊙　⊙▽⊙ ◑▂◐　◑０◐　◑︿◐　◑ω◐　◑﹏◐　◑△◐　◑▽◐ ♡.∩▂∩　∩０∩　∩︿∩　∩ω∩　∩﹏∩　∩△∩　∩▽∩♡.●▂●　　●０●　　●︿●　　●ω●　　●﹏●　　●△● 　●▽● (◡‿◡✿) (◕‿◕✿) (◕〝◕) •.★*... ...*★.• •*.:｡✿✲-•(¯`°.•°•.★* *★ .•°•.°´¯)*¤°•★ •:*´¨`*:•.☆۩ ۞ ۩ ۩ ۞ ۩☆•:*´¨`*:•. *.:｡✿*ﾟ‘ﾟ･✿.｡.:* *.:｡✿*ﾟ’ﾟ･✿.｡.:* *.:｡✿*ﾟ¨ﾟ✎･ ✿.｡.:* *.:｡✿*ﾟ¨ﾟ✎･ ✿.｡.:* «-(¯`v´¯)«-- ..•.¸¸•´¯`•.¸¸.ஐ ...¤¸¸.•´¯`•.¸•.>>--» [[ (#‵′)凸 　(‵▽′)ψ by zalim-code.com 　

（°ο°）~ @　 (^人^) (＊‧↓˙＊) (￣︶￣)> <(￣︶￣)/ (‵﹏′)╮(‵▽′)╭ (‵▽′)/ ╮(╯3╰)╭ ╮(╯_╰)╭ (= 0 =)y o(︶︿︶)o ˋ(′～‵)ˊ∪▂∪ˋ( ° ▽、° )<(‵^′)> 　o(‧""‧)o　(¯▽¯；)　(-__-)b⊙﹏⊙∥∣° ˋ︿ˊ﹀-# ╯︿╰﹀ (=‵′=) <(￣︶￣)/ (‵﹏′) ╮╯▂╰　╯０╰　╯︿╰　╯ω╰　╯﹏╰　╯△╰　╯▽╰ (*´・ェ・)っ.゜+。★ (｡･ω･)ﾉﾞ (ξ・з・)ξ (・Ω・)ﾉ (｡Ф∀Ф｡)o (ﾉω-ヾ) (ゝω´･)b Ｕ,,･ω･) ( 'Θ') (*ФωФ)ゞFuck！凸=(´Д｀)ノ you！【*´⊥'】 (=ﾟωﾟ) (;ﾉﾟДﾟ)ﾉ (yωy*) (´ゝз･) (¯(∞)¯)(｡･ω･｡) (｡>д<) (･ｃ_,･｡) (っ>ω<)っ (_ _。) (｀･皿･´) ( -`д´-) (ﾟロﾟ;) (;ﾟ曲ﾟ) (0^◇^0)/ (^ω^)V | (^O^)/ | =^.^= | ^-^b | (^_-)-☆ | (*^o^*) | (^.^)/ | (^∇^)/(*^.^) | (o^.^o) | (⌒ε⌒*) | (^_^)ε^ ) | (~.^)s | (^з^)-☆ |o(>_<)o | 凸(`з´) | (ノ><)ノ | (;￢_￢) | p(`O´*) | +_+;; | (>_<) | (o`з´o) | m(_ _)m ->sorry(T^T) | (T.T) | (;_;) | (/'_')`` | (v_v)

(O_o) | (@_@;) | (O.O;) | (=_=;) | (O.O;)(o,o;) | (;^_^A($_$) |(^.^)b | (・ε・)ノ | (。'-')y-｡ｏ０○ | (-_-)zzz | ('_^)b | ~m[-_-]m~ || ヽ( ´ー`)ノ | φ(.. ) | Zzz..(u_u) | ( ^^)人(^^ ) | ┌(^_^)┘♪└(^_^)┐ | <( っ '๐')づ ⌒☆（*｀・_ゝ・）ノ └(￣▽￣*)(o´c_,｀o) （*´・д・｀） (ｏゝ∀ ･) ⊕ ¤ o O ♋ ㊝ ► ◄ ✿ ﻬ ஐ ✲ ღ ☃ ■ ↘╬『』☃ ❣••● ➸ ❝❞ ﹌ ✎ ✟ ➹ ❀ ☂ ♨ ☎ ☏★ △ ▲ ♧ ∵ ∴ ∷ ♟ ＃ ✖ o┽┊﹎.εїз︷✿‧:﹎｡❤‧:❉:‧ .｡.:*･❀●•♪.。‧:❉:‧ °º¤ø,¸¸,ø¤º°`°º¤ø ミ●﹏☉ミ *∩_∩* ⓛⓞⓥⓔ ╬ ╠ ╣∷ ღ ☃ ❆ ￡ ∆ Š Õ Ő ő ∞ © ‡ † Ž ஜ ஒ ண இ ஆ ௰ ۩۞۩๑ ♡♪۩ ™ ♡ 美鳥の日タ ♥ ◕｡◕　♡.1　⊙●○①⊕◎Θ⊙㊣★☆♀◆◇◣◢◥▲▼△▽⊿◤ ◥　　　　 ♡.2　▆ ▇ █ █ ■ ▓ 回 □ 〓≡ ╝╚╔ ╗╬ ═ ╓ ╩ ┠ ┨┯ ┷┏ ♡.3　┓┗ ┛┳⊥﹃﹄┌ ┐└ ┘∟「」↑↓→←↘↙♀♂┇┅ ﹉﹊﹍﹎╭ ♡.4　╮╰ ╯ * ^*^ ^-^ ^︵^ ∵∴‖︱ ︳︴﹏﹋﹌︵︶︹︺ ♡.5　【】〖〗＠﹕﹗/ " _ 　┈━═☆　┣▇▇▇═─ ♡.7　ゅ≈小鱼≈ゅ　卐　 ♡ゞ、 时差 7 or 8 小时｀ヅ♡ ◈◇ ♡. ♡.16 ( E___E ) ( $ _ $ ) ！( 3__3 )♡.17 (ｂ_ｄ) (*^＠^*) ♡.18 ( ＠^^＠) o(‧"‧)o ♪ ♬ ๑•ิ.•ั๑ ♠ ♣ ✖ ♡.20 ♂ ♀ ♥ ♡ ☜ ☞ ☎ ☏ ⊙ ◎ ☺ ☻► ◄ ▧ ▨ ♨ ◐ ◑ ↔ ↕ ▪ ▫ ♡.21 ☼ ♦ ▀ ▄ █ ▌ ▐ ░ ▒ ▬ ♦ ◊ ◦ ☼ ♠ ♣ ▣ ▤ ▥ ♡.22 ▦ ▩ ◘ ◙ ◈ ♫ ♬ ♪ ♩ ♭ ♪ の ☆→ あ ぃ ￡ ❤ ｡◕‿◕｡ ♡.ゃōゃ ⊙▂⊙　⊙０⊙　⊙︿⊙　⊙ω⊙　⊙﹏⊙　⊙△⊙　⊙▽⊙ ♡.◑▂◐　◑０◐　◑︿◐　◑ω◐　◑﹏◐　◑△◐　　◑▽◐ by zalim-code.com ♡.∩▂∩　∩０∩　∩︿∩　∩ω∩　∩﹏∩　∩△∩　∩▽∩♡.●▂●　　●０●　　●︿●　　●ω●　　●﹏●　　●△● 　●▽● ♡.∪▂∪　∪０∪　∪︿∪　∪ω∪　∪﹏∪　∪△∪　∪▽∪ ♡. ≧▂≦　≧０≦　≧︿≦　≧ω≦　≧﹏≦　≧△≦　≧▽≦ ♡. ＞▂＜　＞０＜　＞︿＜　＞ω＜　＞﹏＜　＞△＜　＞▽＜ ♡. ╯▂╰　╯０╰　╯︿╰　╯ω╰　╯﹏╰　╯△╰　╯▽╰ ♡. ＋▂＋　＋０＋　＋︿＋　＋ω＋　＋﹏＋ ＋△＋　＋▽＋ ♡. ˋ▂ˊ　ˋ０ˊ　ˋ︿ˊ　ˋωˊ　ˋ﹏ˊ　ˋ△ˊ　ˋ▽ˊ♡. ˇ▂ˇ　ˇ０ˇ　ˇ︿ˇ　ˇωˇ　ˇ﹏ˇ　　ˇ△ˇ　ˇ▽ˇ ♡. ˙▂˙　˙０˙　˙︿˙　˙ω˙　˙﹏˙　˙△˙　˙▽˙ ♡. ≡(▔﹏▔)≡ ⊙﹏⊙∥∣° ˋ︿ˊ﹀-# ╯︿╰﹀ (=‵′=) ♡. 　o(‧""‧)o　(-_-)b　＼　＿　／ ♡. ￣□￣｜｜　　------(˙<>˙)/------　　　<("""O""")> ♡. (#‵′)凸 　(‵▽′)ψ 　 @　 (^人^) (＊‧↓˙＊) ♡. (O ^ ~ ^ O) 　♡. (￣▽￣)~* (￣﹏￣) (￣ˇ￣) ♡. (￣︶￣)> <(￣︶￣)/ (‵﹏′) ╮(‵▽′)╭ (‵▽′)/♡. 萬歲.真棒.開心~♡. ≧▽≦y (/≧▽≦/) (≧▽≦)y (/≧▽≦)/~┴┴ (≧▽≦)(@) ♡. (≧3≦)/ (≧ω≦)/ o(≧ω≦)o o(≧o≦)o

ˋ( ° ▽、° ) ♡. o(≧v≦)o ┴┴~(≧▽≦)/~┴┴ ≧□≦○ ♡. 驚訝.吃驚~ ♡. ︽⊙＿⊙︽ (⊙＿⊙) (@口@) Σ(@)(￣￣)+ Σ(⊙▽⊙"a ♡. (@[]@!!) ㄟ(≧◇≦)ㄏ(￣ε(#￣) Σ( ° △ °|||)︴♡. 無奈.裝傻~ ♡ . (￣▽￣)~* (￣▽￣)" ╮(╯▽╰)╭ ╮(￣▽￣)╭♡. =￣ω￣= (￣３￣)a ￣▽￣ ╮(╯3╰)╭ ♡. ╮(╯3╰)╭ ╮(╯_╰)╭ (= 0 =)y o(︶︿︶)o ˋ(′～‵)ˊ♡. (￣.￣) (˘⌣˘)ε˘`)

Recommended Nasheed by Fatin Emiri

In-Team - Bicara Kata (acapella).mp3

To the ppl who are searching for Islamic wedding Nasheeds ,no instruments only vocal

Majdi Baraka Allah Lakuma (new Acapella).mp3

Drug induced renal disorder

INTRODUCTION

-      พบยาที่ทำให้เกิดผลเสียต่อไต  ทั้งหมด ราวๆ 7% ของ ADR ทั้งหมด

-      Acute renal failure ที่เกิดจากยา 18-27%

-      35% เป็น Acute tubular necrosis (ATN) จาก Allergic interstitial nephritis (AIN)

-      36% เกิดจาก Antibiotic โดยเฉพาะ Aminoglycosides*

-      ยาอื่นๆที่พบบ่อย Aminoglycosides,radiocontrast media,NSAIDs,amphotericin B,and ACEIs*

-      NSAIDs พบ 1-5%

-      ส่วนใหญ่มาด้วยอาการ Acute onset renal failure แสดงอาการชัดเจน คือ บวม,wt เพิ่ม,ภาวะน้ำเกิน,หายใจถี่,เปลือกตาบวม  หยุดยาก็จะหายไป

-      Chronic renal injury แบ่งเป็น 5 stage ขึ้นกับความรุนแรงของ renal function

-      acute renal injury เกิดในเวลาสั้นหลังได้รับยา

1.     Pre-renal causes

เกิดขึ้นที่ afferent arterio,glomerulus,เนื้อไต,proximal tubule

ทำให้ไตบกพร่องโดยการรบกวนระบบไหลเวียนเลือดที่จะเข้าสู่ nephron เกิดปัญหาที่การนำส่งเลือดก่อนเข้าสู่ไต  หรือเรียกว่า hemodynamically-mediated renal insufficiency เกิดจาก

-      การลดการไหลเวียนเลือดเข้าสู่ไต

-      เกิดจากการหดตัวของหลอดเลือด โดยเฉพาะส่วนของ glomerulur afferent arterioles

-      เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือด ส่วนของ glomerulur efferent arterioles

-      ผู้ป่วย HF เนื่องจากหัวใจบีบตัวลดลง เลือดไปเลี้ยงไตลดลง  ไตเสียการทำงาน

-      การขาดน้ำอย่างรุนแรง fluidลดลง  blood vol. ลดลง (อาเจียน,ท้องเสีย,เสียเลือด)

-      การใช้ยาขับปัสสาวะเกินขนาด ทำให้ขาดน้ำอย่างรุนแรง

ยาเกิดบริเวณ Pre-renal

1. Diuretic

-      ใช้ยาเดี่ยวๆ หรือใช้กับยา ลด BP ตัวอื่นๆ  มีผลทำให้เกิด “Prerenal azotemia” ลักษณะหนึ่งของไตบกพร่อง

-      เมื่อ Vol.ลดลง เกิดการขาดน้ำอย่างรุนแรง  ทำให้ไตเสีย อาจพบใน Osmotic diuretic (manitol>300g) มักใช้ใน brain edema

-      เมื่อไหร่ที่ Vol.ลดลง ร่างกายจะกระตุ้นให้หลอดเลือดที่ไตหดตัว urine output จึงลดลง เลือดไหลเข้า afferent arterioles ลดลง เลือดไหลเข้า glomerulur ลดลง ไตทำงานไม่ได้

-      ขาดน้ำนานๆ เกิด tubular dysfunction & tubular necrosis

2. Antihypertensives

-      โดยเฉพาะพวกที่มีฤทธิ์เป็น vasodilators ทำให้ BP ลดลง เกิด “Prerenal azotemia”

-      Vasodilate มากขึ้น ทำให้ BP ลดลง blood flow ลดลง ร่างกายจึงปรับตัว ให้หลอดเลือดที่ไตหดตัว เลือดไหลเข้า afferent arterioles ลดลง ไตทำงานไม่ได้ tubular dysfunction

-      ความสามารถในการปรับตังของร่างกายจะแย่ลง หาก: ผู้สูงอายุ,มีภาวะ renal artery stenosis,volume depletion,ใช้ NSAIDs,ACEIs,ARBs

3. ACEIs & ARBs

-      ไม่ทราบอุบัติการณ์

-      ยาส่งผลต่อการไหลเวียนเลือดเข้าสู่ไตลดลง

-      ในสภาวะปกติจะต้องอาศัย angiotension II (A II) ในการทำ ให้เกิดการบีบรัดของ efferent arteriole ของ glomeruli เพื่อที่จะคง GFR ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่

-      เมื่อได้ยา ACEI จะทำ ให้ A II ลดลง ให้เกิดการคลายตัวของ efferent arteriole แรงดัน leak ออกง่ายขึ้น ทำให้  hydrostatic pressure ที่ไต ลดลง และทำ ให้ GFR ลดลงตามจึงเกิดภาวะ functional renal failure

การป้องกัน

-      start ยาขนาดต่ำๆ (low dose) ให้ short acting ก่อนแล้วดูผลที่ตามมา  หากไม่เกิดผลเสียค่อยปรับเป็น long acting แล้วเพิ่ม dose เพื่อผลการรักษาที่ดี

-      หากเป็นผู้ป่วย OPD start low dose ให้ long acting ได้  แล้วค่อยปรับ

-      Monitor renal function (Scr) & serum K⁺

วิธีแก้ไข

-      เจอ Acute renal failure อันดับแรก ต้องหยุดยา

-      แก้ปัญหา renal failure

-      แล้วเริ่มต้นใช้ยาใหม่  โดยใช้ขนาดต่ำสุดเท่าที่เป็นไปได้ + เฝ้าระวัง 
-   ผู้ป่วย CHF เจอปัญหาจากการ on ACEIs & ARBs หยุดยาแล้วเปลี่ยนไปใช้ hydralazine และ Nitrates*

4. NSAID

-      ใน U.S. มีการใช้มากถึง 50 ล้านคน

-      พบ 1-3% * ของผู้ป่วยที่ใช้ยาแล้วมีผลเสียต่อไต

-      500,000-2.5* ล้านคน ที่เกิด

-      คนที่ใช้ระยะยาว มีโอกาสเกิด chronic renal insufficiency ได้

-      Cox 2 inhibitor (celrcoxib )ก็เกิดขึ้นได้ไม่แตกต่างจากตัวอื่น (ต่างแค่ GI side effect)

ปัจจัยเสี่ยง

-      dose สูง

-      ผู้ป่วยที่มี plasma rennin activity สูง (ผู้ป่วยโรคตับที่มี ascites,compensated CHF ,ผู้ป่วยที่มี volume depletion)

-      Cirrhosis,SLE,Sepsis,Hemorrhage

-      ผู้ป่วยที่มีการปป.ระดับของเหลวในร่างกกกายหลังผ่าตัด

-      ผู้ป่วยที่เป็น nephritic syndrome อยู่แล้ว

-      ผู้ป่วย  volume depletion /hypotension

กลไก *

-      PGE₂ และ PGs ลดลง ทำให้เกิด vasoconstric renal blood flow จึงลดลง ไตขาดเลือด (โดยเฉพาะ afferent arteriole)

-      ที่สำคัญต้อง keep น้ำ ร่างกายจึงจะยังปรับสมดุลได้

-      ส่วนใหญ่จะเกี่ยวกับ hemodynamically-mediated acute renal failure (เรื่องของการปรับเลือด)

NSAID บางทีเกี่ยวกับ hypersensitivity reaction (interstitial nephritis)

กลุ่มอาการทาง clinic : ที่แสดงให้เห็นว่า NSAID มีผลเสียต่อไต

Acute :

1.      acute vasomotor renal failure

2.      HTN,บวม.CHF

3.      Na ต่ำ

4.      K สูง/metabolic acidosis

5.      Acute tubulointerstitial nephritis

6.      Acute papillary necrosis

Chronic :

1.      Nephrotic syndrome

2.      Chronic papillary necrosis

3.      Analgesic Nephropathy

4.      Renal cancer

การป้องกัน

-      ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ ADR ของไต หากต้องการใช้แก้ปวดอย่างเดียว ให้เลี่ยงไปใช้ยากลุ่มอื่น เช่น paracetamol

-      หากจำเป็นต้องใช้ NSAID กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ต้อง Monitor renal function

-      หากจำเป็น แนะนำให้ใช้ Sulindac*

วิธีแก้ไข

-      หยุดยา

-      แก้ปัญหา renal failure และ recover ให้ได้ ซึ่งการ dialysis ไม่ได้ช่วยอะไร 
-    ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ NSAID ที่ทำให้เกิดปัญหาต่อไต เพราะจำเป็นต้องทราบกลไกที่เกิดปัญหา  การรักษาต่างกัน  (steroid ใช้รักษา renal injury)

5.  Sulfinpyrazone ; คล้าย NSAIDs

-  ไปยับยั้งการสังเคราะห์ renal PG (PG ลดลง), ลด renal kallikrein-kinin activity  ทำให้ไตสูญเสียสมดุล

6.  Immunosupressants ; Cyclosporine , tacrolimus

-      ใช้มากใน organ transplantation

-      ยับยั้ง calcinuerin

-      Acute; เกิดการไหลเวียนที่ไตต่ำ โดยขึ้นกับขนาดยา

-      Chronic; เกิด structural change ใน interstitial nephritis จากภาวะ ไตขาดเลือด

-      มักเป็น reversible หากคุมได้เร็วหรือเกิดในช่วงแรกๆที่ใช้ยา

-      ผู้ป่วยที่ใช้ยาหลัง 5 ปี มีความเสี่ยงที่จะเกิด CKD 7-21% ขึ้นอยู่กับอวัยวะที่ปลูกถ่ายด้วย

2.     Intra-renal toxicity

Intra – renal  อยู่ใน  “intrinsic kidney damage”  (เกี่ยวกับตัว nephron โดยตรง)

ยาที่ทำให้เกิดพิษโดยตรง

-      พิษต่อ cell ของ renal vasculature  (เนื้อ cell เลย)

-      Antibiotic  บางตัว ทำให้เกิดผลแบบเฉพาะที่ (allergic reaction) --> glomerulonephritis

-      เกิดการอักเสบ  ลุกลามไปสู่ renal interstitium --> interstitial nephritis  ตามมา

-      เหตุการณ์รุนแรงของยาบางกรณีอาจเกิดพิษโดยตรงต่อ tubule ใน nephron --> เกิด ATN  เกิด Acute intrinsic renal failure

-      ยาที่เป็นสาเหตุ ทำให้เกิด damage glomerulus & ปป.ค.สามารถในการกรองของ glomerulus :

-NSAIDs, penicillamine, gold*

-พบ protein ในปัสสาวะ > 3 g (เปลือกตาบวมปิด)

-รวมสิ่งที่เกิดเรียกว่า  “Glomerular disease” [Nephrotic syndrome]

เกิดผลต่อส่วนต่างๆ  ดังนี้

1.Vascular injury

-      Renal vasculitis (ผนังไตอักเสบ)

-      Thrombosis

-      Cholesterol emboli : warfarin, Thrombolytic agents

-      ยาที่ทำให้เกิด thrombotic microangiopathy & renal vascular injury

-  Mitomycin C               - Antineoplastic agent

-  Oral contraceptives      - interferon

-  Cyclosporine              - ticlopidine

-  Tacrolimus                 - clopidogrel

-  Quinine

-      Thrombotic microangiopathy :  การเกิดการอุดตันที่หลอดเลือดเล็กๆ  --> TTP – HUS

-      ยาที่การเกิดพิษสัมพันธ์กับ dose คือ Cyclosporin, Tacrolimus, Mitomycin C

-      ยาที่ทำให้เกิดพิษผ่านทางระบบ immune คือ Quinine, clopidogrel, ticlopidine, interferon

-      Anticoagulant (warfarin) & thrombolytics ก็เกิดได้

-      Cholesterol emboli  (ลิ่มเลือด + ก้อนไขมันเล็ก)  ลอยไปอุดหลอดเลือด --> ไตขาดเลือด

2.Tubular epithelial cell damage

2.1 Aminoglycosides :

-      เกิด ATN  เกิดได้  ~  1.7 – 58%  ของ pt ที่ได้รับยา

-      พิษโดยตรงต่อ epithelial cell ใน renal tubules โดยเฉพาะ proximal tubular epithelial cell  โดยเกิดการทำลายผนังท่อ  tubule ของไตส่วนต้น--> เกิดการอุดตัน tubuler lumen --> nephron ตัวนั้นทำงานไม่ได้เกิดการ block การกรองที่ glomerulus

ปัจจัยเสียงที่ทำให้ Aminoglycosides เกิดพิษต่อไตสูงขึ้น

หลักการง่าย  --> ให้ยาขนาดสูง

                -->ให้ยาเป็นเวลานานๆ ทำให้ยาสะสมในร่างกายสูงขึ้น

                -->เกิด ADR จากยามาก่อนหน้านี้แล้วได้รับยาซ้ำ

-->ได้รับยาอื่นร่วมด้วยที่มีผลเสียต่อไตเหมือนกัน

-->การขาดน้ำ, albuminต่ำ, อายุมาก

การป้องกัน  :

-รู้ว่าอะไรเป็นปัจจัยเสี่ยง ก็หลีกเลี่ยง  ยกเว้น อายุ

-ใช้ ABO  ตัวอื่นแทน

-ป้องกัน Volume depletion (อย่าให้ pt ขาดน้ำ)

-ระวังเรื่อง dose ยา โดยเฉพาะขนาดยารวม (สะสม), ลดความถี่ในการให้ยา

-หลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกับยาอื่นที่มีผลเสียต่อไตเหมือนกัน

.: ขนาดยา  Aminoglycoside ที่ใช้ในpt ต้องประเมินค่าการทำงานของไตเสมอ

การดูแล  :

-ตรวจติดตาม  Scr * ทุก 2–4 วัน

-ในระหว่างการใช้ยา  พบ Scr > 0.5 mg/dl  (เพิ่มขึ้นจากเดิม) ให้ Stop ยา (ทบทวนขนาดยาใหม่)

-หยุดยาอื่นๆ ที่คิดว่าจะเกิดผลเสียต่อไตได้

-ให้น้ำแก่ pt อย่างเพียงพอ --> ห้าม pt ขาดน้ำเด็ดขาด

-ถ้ามีปัญหาเกิดขึ้นสามารถทำ  *dialysis ได้  เพราะ Aminoglycoside อาศัยน้ำขับออกทางปัสสาวะ โดยไม่เปลี่ยนรูป > 90–95%  .: dialysis  ช่วยดึงยาออกจากร่างกายได้

2.2 Amphotericin B  (ใช้น้อยอาจไม่ออกข้อสอบ),  ถ้าออก *  ก็ออก กลไกในการทำลาย tubule โดยตรง

- กลไกเหมือน Aminoglycoside พิเศษกว่าตรงที่มันไปที่ distal tubule ได้ด้วย และมันทำให้เกิดvasoconstriction ได้ คาดว่าผลเกิดจากการเคลื่อนที่ของ Ca²⁺ เข้า–ออก cell และการกระตุ้นของ PG ลดลง ทำให้หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต หดตัว --> ไตขาดเลือด --> ATN

- Amphotericin B ในรูป liposome  จะ toxic ต่อไต <  รูปธรรมดา

2.3 Cisplatin & Carboplatin : พวก Pt  ที่ใช้ในการรักษามะเร็ง

- Carboplatin  อุบัติการณ์ < Cisplatin 

- กลไก*  :  เกิด epithelial cell damage บริเวณ  proximal tubule

- มีคุณสมบัติในการทำลาย  enz activity ของ cell ในขบวนการ oxidative phosphorylation -->cell เสียสภาพ    ทำให้ขาดพลังงาน --> cell damage

- การป้องกัน  ให้  “Amifostine”  ไป  chelate cisplatin

2.4 Antivirals :

- Cidofovir, Adefovir, Tenofouir, Foscarnet, Acyclovir, Interferons

- เป็น direct toxic ต่อ cell บริเวณ renal tubule ทำให้เกิดการเสียคุณสมบัติ transport protein ของ tubular membrane แล้วทำให้มีการ loss ของ electrolytes -->tubular acidosis

- ระดับ ค. รุนแรงจากมากไปน้อย-proximal tubular defects [Fanconi’s syndrome]  cidofovir, tenofovir

                                       -distal tubular acidosis : forscarnet

                                       -nephrogenic diabetes insipidus : foscarnet

                                       -severe ATN

2.5 Radiographic contrast media --> Acute renal failure

-  อุบัติการณ์ < 2% - 50%  (เสี่ยงสูงหาก pt มีโรคไต &  DM)

-  direct tubular toxicity, มีผลต่อ epithelial cell ที่ proximal tubule --> เกิดการทำลาย cell จากภายใน (vacuolization) -->ATN ตามมา

-  การฉีดสารทึบแสง -->เกิดไตขาดเลือด โดยผลมาจาก ทำให้ BP ต่ำลง หลอดเลือดไปเลี้ยงไตหดตัว --> ไตขาดเลือด

3.   Tubulointerstitial disease

-  เกิดปัญหาที่ tubule จนถึง interstitial tissue

-  อาจเกิดแบบ acute & reversible ได้ โดยการอักเสบ-->สูญเสีย renal function อย่างรวดเร็ว --> เกิดอาการแสดงทางclinic

-  อาจเกิดแบบ chronic & irreversible โดยการเกิด fibrosis เกิดขึ้นในเนื้อไต --> ค่อยๆ loss function --> อาจไม่แสดงอาการทาง clinic เลยในระยะแรก (ต้องระวัง)

Acute interstitial nephritis  [AIN] * เกิด acute renal failure 3%
71%  -->Acute allergic interstitial nephritis [hypersensitivity / allergic reaction]   
พบบ่อยพวก  Antibiotic* [penicillins, cephalosporins, sulfonamides]ก
ลุ่ม  fluoroquinolone [ciprofloxacin]* 
อื่นๆ  :

-Antimicrobials

-NSAIDs

-Diuretic

-Neuropsychiatric

-อื่นๆ

-   

3.1 Penicillins

- *Methicillin – induced AIN

-  อาการปรากฏ 14 วัน หลังเริ่มใช้ยา

-  อาการ คือ มีไข้, ผื่น, pyuria/hematuria, proteinuria, oliguria

-  หากมี Tubular dysfunction  อาจมีอาการ acidosis, k+สูง, การสูญเสียเกลือแร่, การสูญเสียการควบคุม ความเข้มข้นในการสร้างปัสสาวะได้

3.2 NSAIDs  :  พบใน  pt  อายุ>50 ปี, อาจทำให้เกิด nephrotic syndrome

-การเกิด AIN

     -  มักเกี่ยวกับ allergic hypersensitivity

-ปัจจัยเสียงการเกิด AIN --> ไม่เฉพาะเจาะจง  การป้องกันก็ไม่มีเหมือนกัน เพราะ คาดเดาไม่ได้

แก้ไข : หยุดยา แล้วรักษาไข้ตามปัญหาที่เกิด

3.3 Lithium

-  เป็น direct toxic ต่อ renal tubule --> สูญเสีย function ของการ concentrate urine

-  ยาไปมีผลต่อ aquaporin -2/ -3 & Na⁺ channel

3.4 NSAID & Analgesic

-  Analgesic nephropathy :* NSAIDs, acetaminophem ,ASA

-  มีผลเป็น chronic kidney หากใช้ long–term (>5 y)

-  กลไกของยาแก้ปวดทั่วไปเราไม่รู้ รู้เฉพาะ NSAID

-  อาจเกิด Necrosis, fibrosis ของ renal medullary interstitium อาจเกิดรวมกันมี cell infiltrate เข้าไป -->เกิด atrophy ของ Henle’s loop

-  NSAID & Salicylate --> Medullary ischemia จาก vasodilator ของ PG (หลอดเลือดหดตัว)

4.Glomerular disease : Minimal change glomerular injury

-  โดยทั่วไปเกิดจาก NSAIDs  แต่กลไกเกิดจาก T–lymphocytic  infiltration เข้าไปใน interstitial เป็น cell – mediated immunity

-  ยาอื่นๆ  ที่เกิดได้  Ampicillin, Rifampin, Phenytion, Lithium

Focal  segmental glomerulosclerosis (FSGS)

Membranous nephropathy 
- มักเกิดที่ glomerulus ที่พบบ่อย “Gold”-      อื่นๆ  ที่พบ penicillamine, ACEIs, Foscarnet, NSAIDs
-  เกิดได้โดยการทำลาย proximal tubule epithelium โดยตรง มี immune complex --> immune response

4.1 Interferon - a

-  เกิดปัญหาที่ glomerular

-  เกิดได้ทุกแบบที่กล่าวมา

3.     Post-renal toxicity

เกิดหลังจากผ่าน glomerulus ไปแล้ว เป็นเรื่องของ Obstructive nephropathy (การอุดตันท่อ) ทำให้มีปัญหาต่อการไหลของปัสสาวะหลังผ่าน glomerulus

-      โดยทั่วไปแล้วอาจเกิดจากมีการอุดตันภายในของ tubule จากการตกผลึก / ตกตะกอนของผลึกยา ภายใน

   renal tubule

-      อาจเกิดจากการไปอุดกั้นของ ureter ในกระเพาะปัสสาวะก็ได้ --> จะตรวจพบว่ามี Scr สูง

-      เรียกปัญหาแบบนี้ว่า  Crystal nephropathy

-      การตกผลึกอาจเกิดจากตัวยาเอง หรือ metabolite ของยาก็ได้

-      ปัจจัย ที่เข้ามาเกี่ยวข้อง คือ

-    severe volume contraction (blood vol.ต่ำ)  เพราะ ขาดน้ำ

-    Excessive drug dosing (การให้ยาขนาดสูง)

-    PH ในปัสสาวะ  -->  มีผลต่อค่าการละลาย

Acute uric acid nephropathy

    -   สาเหตุส่วนหนึ่งที่พบ  renal failure คือมีการอุดกั้น จากการ product ของการทำลาย  tissue  เช่น หลังการใช้   chemotherapy  ใน pt มะเร็ง

แก้ไขโดย  ป้องกันการขาดน้ำ, ปรับปัสสาวะให้เป็นกลาง, ให้ allopurinol

1.   Antivirals : Acyclovir, Ganciclovir, Indinavir

     -เกิดการทำลายโดยตรงของผนัง cell renal tubule--> เกิดการอุดตัน

     -โดยเฉพาะการใช้ Acyclovir ขนาดสูง &  ให้ทาง IV --> ขาดน้ำ --> เกิด renal tubular obstruction

     วิธีป้องกัน : ต้องปรับขนาดให้ดี, ให้ IV fluid --> ในอัตราที่ช้าลง

2.*HMG–Co.A  reductase inhibitor (Statins)

-  เกิด Direct myotoxicity (เกิดการทำลาย cell กน.โดยตรง)--> rhabdomyolysis -->myoglobin ตกตะกอน --> อุดกั้น microtubule --> function ไตเสื่อมสภาพ

3.  Ascorbic acid

-  การใช้  Vit.C  ในปริมาณสูง -->มีการอุดกั้น renal tubule --> โดยการตกผลึกของ calcium oxalate

-  Oxalate เป็น metabolite ของ ascorbic acid ที่ละลายน้ำยาก*

4.  Sulfadiazine

-  Metabolite คือ Acetylsulfadiazine * เป็นตัวที่เจอแรกๆ ที่เกิดปัญหาของ crystal nephropathy

     -ไปอุดกั้นท่อทางเดินปัสสาวะใน nephron

     -ตกตะกอนได้เมื่อให้ขนาดสูง  & pH < 5.5 (กรด)

5.  Triamterene : ยาขับปัสสาวะ

-  ตกตะกอนใน renal tubule ได้ --> renal failure

External urinary tract obstruction (นอก nephron)  Lower

-      อาจเกิดได้จาก retroperitoneal fibrosis หรือ การอุดกั้นของ ureteral

-      ตัวที่พบบ่อย คือ Methysergide

-      มีรายงานจาก hydralazine, methyldopa, pindolol, atenolol, ergotamine, dihydroergotamine

-      Bladder dysfunction มีการอุดกั้นของกระเพาะปัสสาวะ  ส่วนใหญ่มาจาก ต่อมลูกหมากโต, anticholinergic  

   drug, tricyclic antidepressant, disopyramide

-      ท่อขาออกของ Bladder กับการอุดกั้น ureter อาจมีสาเหตุมาจาก fibrosis --> Cystitis ตามมาอาจเกิดจาก

    ยา Cyclophosphomide / ifosfamide

Nephrolithiasis  (kidney stone)  นิ่ว

-          อาจเกิดได้จาก  Indinavir, Sulfadiazine

-          พบได้แม้ใน triamterene – HCTZ ใน pt HIV (1/1500)

4.  Pseudo–Nephrotoxicity  ยาที่ทำให้แสดงผลเสียต่อไตแบบคล้ายๆ  (จริงๆ  ไตไม่มีปัญหา)

เกิดจาก

1.      ยาบางตัวไปแย่งการขจัด Cr ออกจากร่างกาย--> Cr  ตกค้างใน serum สูง --> ตรวจพบ Scrสูงขึ้น

2.      ยาที่รบกวนผลตรวจ  Scr

ยาบางตัวไปแย่งการขจัด Cr	ยาที่รบกวนผลตรวจ Scr
Amiloride	Ascorbic acid
Cimetidine	Cephalosporins
Probenecid	Flucytosine
Spironolactone	Levodopa
Triamterene	Methyldopa
Trimethoprim

     *Corticosteroid or Tetracycline : เกิด protein catabolism -->การสร้าง urea สูง --> (สองตัวนี้ไม่เกี่ยวกับ Cr, Scr)  ทำให้  BUNสูง